Auf den Punkt gebracht

Irren ist menschlich. Wo Menschen arbeiten passieren Fehler.

Diese Webseite richtet sich an alle Führungskräfte, Qualitätsmanager, KVP-Manager, Lean Manager, Six Sigma Master Black Belts, Six Sigma Black Belts, usw., die bei Vorfällen wegen Mitarbeiterfehlern die Fehlerursachenanalyse durchführen (müssen).

Sieht Ihr aktuelles Fehlermanagement in Ihrem Unternehmen so aus, dass Sie hauptsächlich mit den klassischen Problemlösungswerkzeuge wie z.B. die „5xWarum?“-Fragetechnik oder dem Fischgrätendiagramm versuchen, die eine „Hauptursache“ für den Vorfall zu finden?

Und diese ist in der Regel, wenn es keine technische Ursache ist, schnell gefunden: der Mitarbeiter, dem der Fehler passiert ist.

Und sehen Ihre mittels Brainstorming definierten Vorschläge für Verbesserungsmaßnahmen meistens wie die „Hitliste“ bei Mitarbeiterfehlern aus?

  • Beim ersten Bagatellfehler erfolgt noch eine freundliche Ermahnung,
  • bei wiederholten Bagatellfehlern ein etwas eindringlicherer Appell, doch besser aufzupassen,
  • bei Missgeschicken mit geringen Fehlerfolgen: nochmaliges Training,
  • bei Fehlern mit erheblichen Fehlerfolgen: Verwarnung, Abmahnung,
  • bei Fehlern mit katastrophalen Folgen: Versetzung an einen anderen Arbeitsplatz, Freistellung oder Entlassung,
  • vorsorgliche Installation von weiteren physikalischen Schutzmaßnahmen, Einführung von zusätzlichen Kontrollen, noch komplizierteren Arbeitsanweisungen, häufigere persönliche Überwachungen durch Vorgesetzte, usw.,
  • je nach Fehlerkultur: Aufforderung an andere Bereiche, zunächst dort die Probleme zu lösen, dmit die Mitarbeiter im eigenen Bereich keine Fehler mehr machen.

Mit dem Ergebnis, dass sich die gleichen Fehler immer wiederholen und die Prozessabläufe durch „Verbesserungsmaßnahmen“ noch komplexer werden.

Haben Sie schon einmal darüber nachgedacht, eine Fehlerursachenanalyse durchzuführen, …

  • … die nicht bei dem Fehler des Mitarbeiters aufhört „Warum?“ zu fragen, sondern mit den „Warum?“-Fragen dort erst anfängt,
  • … mit der die wirklich relevanten Einflussfaktoren identifiziert werden, die zum Fehler geführt haben: z.B. durch die persönliche Leistungsfähigkeit und Qualifikation des betreffenden Mitarbeiters, die Arbeitsplatzbedingungen, die Prozessabläufe, die Zusammenarbeit und das Kommunikationsverhalten, usw.,
  • … mit der die kausalen Ursache-Wirkungsbeziehungen zwischen den identifizierten Einflussfaktoren mit allen Zahlen, Daten und Fakten anschaulich visualisiert werden können,
  • … die keine Tabus kennt, auch die Leichen in den Kellern anderer Bereiche anzusprechen und
  • … die auf das Wissen der Mitarbeiter in den Prozessen zurückgreift?

Dann sind Sie hier genau richtig.

Von den Besten lernen

Lassen Sie sich zeigen, wie z.B. die Luftfahrtbranche mit Fehlern ihrer Mitarbeiter umgeht, aus Fehlern lernt und Fehler vermeidet. Auch dort arbeiten nur Menschen, denen Fehler passieren. Aber mit speziellen Methoden, Routinen und Techniken hat es diese Branche geschafft, in den letzten Jahren das Flugzeug zum sichersten Transportmittel zu machen.

Und diese Methoden, Routinen und Techniken können Sie auch in Ihrem Unternehmen anwenden, damit

  • unerwünschte Vorfälle erst gar nicht passieren,
  • die Anzahl der Mitarbeiterfehler drastisch gesenkt wird und
  • bei neuen Prozessen oder umfangreichen Prozessänderungen erst gar keine Fehler passieren.

Die Lösung für eine effektive und effiziente Fehlerursachenanalyse

Strukturierte Fehlerursachenanlyse

So kann ich Sie unterstützen

Moderation von Fehlerursachenanalysen

Moderation einer Fehlerursachenanalyse mit HaftnotizenManchmal sind die Dinge doch komplizierter als gedacht. Da kann die Untersuchung eines Vorfalls wegen eines Mitarbeiterfehlers schnell eine Komplexität erreichen, die alle Beteiligten überfordert.

Sie haben gerade so einen komplexen Vorfall, der untersucht werden muss? Sie fühlen sich aber nicht in der Lage, die Federführung zu übernehmen?

Dann kann ich Ihnen die Moderation einer strukturierten und systematichen Fehlerursachenanalyse anbieten.

Egal ob es sich um einen schweren Arbeitsunfall, einen schwerwiegenden Beinaheunfall, eine dringende Reklamationsbearbeitung mit hohem Kostenrisiko, eine Chargenrückweisung, eine kostspielige Nacharbeit oder um einen andern krisenähnlichen Vorfall handelt, den Sie zukünftig vermeiden wollen:  zusammen mit dem Untersuchungsteam werden wir die wirklich maßgeblichen Ursachen für den Vorfall identifizieren  und wirksame und nachhaltige Lösungen entwickeln, umsetzen und validieren. Das Ganze unter Berücksichtigung eines geringstmöglichen Ressourceneinsatzes.

Coaching für Lean Manager, Qualitätsmanager, Black Belts usw.

Coaching von Problemlösungsspezialisten zum FehlermanagementDieser Personenkreis hat in der Regel große Erfahrungen im Lösen von chronischen Problemen in Prozessen oder der Analyse von technschen Fehlern. Sobald es aber um die Ursachenanalyse von menschlichen Fehlern geht, stoßen sie aus meiner Erfahrung an Ihre Grenzen.

Warum?

Weil die Methoden und Werkzeuge, die sie in den klassischen Kaizen-, KVP-, Six Sigma-Trainings usw.lernen, nicht das Thema „Faktor Mensch“ enthalten. Deshalb sind bei Untersuchungen von Vorfällen wegen menschlicher Fehler die ausgearbeiteten Verbesserungsmaßnahmen in der Regel auch unwirksam oder nicht nachhaltig: weil sie sich nicht an den wirklich relevanten latenten Ursachen im System orientieren.

Anhand eines aktuellen Falles begleite ich Sie als Coach bei einem kompletten Prozess zur Untersuchung eines Vorfalls wegen eines Mitarbeiterfehlers: von der Problemdefinition, über die Ursachenanalyse, der Ausarbeitung und Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen bis zur Standardisierung des geänderten Prozesses.

Egal, ob Sie in Ihrem Unternehmen den DMAIC-Prozess, 8D, die A3, PDCA oder sonstige Methode anwenden: ich zeige Ihnen die Besonderheiten, die Sie bei der Untersuchung von menschlichen Fehlern beachten müssen. Sie lernen die speziellen Methoden, Routinen und Werkzeuge für den konstruktiven Umgang mit menschlichen Fehlern kennen. Und ich zeige ihnen, welche Fragen sie stellen müssen, um die relevanten Ursachen für einen Vorfall zu identifizieren.

Darüber hinaus erfahren Sie, auf welche Stolperfallen Sie bei dem sensiblen Thema „Mitarbeiterfehler“ achten müssen. Damit unnötige Diskussionen, das gegenseitige Verschieben des „schwarzen Peters“ oder individuelle Befindlichkeiten von Beteiligten das Ganze nicht in Stress ausarten lassen.

Training

Training "Aus Fehlern lernen und Fehler vermeiden"In diesem Training geht es speziell um den Umgang mit Mitarbeiterfehlern. Die Teilnehmer lernen die Methoden, Routinen und Werkzeuge, mit denen die Luftfahrt und andere High-Reliable-Organisationen seit Jahrzehnten ein erfolgreiches Fehlermanagement umsetzen.

In dem Training behandeln wir den kompletten Prozess für die Untersuchung eines Vorfalls in Anlehnung an die 8D-Methode. Der Fokus liegt auf der Ursachenanalyse, warum Fehler überhaupt passieren: was in unserem Kopf vor sich geht, dass wir manchmal Dinge tun – oder auch nicht –  über die wir anschließend nur den Kopf schütteln können.

Mit dem Wissen über den Einfluss der Umgebungsbedingungen auf den „Faktor Mensch“ erlangen sie dann die Fähigkeiten, zukünftig auch in schwierigen Situationen die richtigen Entscheidungen zu treffen und Fehler zu vermeiden.

Darüber hinaus sind sie in der Lage, die Arbeitsumgebungen, Prozesse, organisatorischen Abläufe usw. so zu verbessern, dass Fehler erst gar nicht passieren.

Das Training wird speziell auf die Bedürfnisse in Ihrem Unternehmen konzipiert, idealerweise mit einem Fallbeispiel aus der jüngsten Vergangenheit.

Optional kann das Ganze auch als Blended-Learning durchgeführt werden: eine Kombination von Online- und Präsenz-Training.

Dauer: ca. 8 h.

Kontakt

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