Ge­schätz­te Le­se­zeit: 8 Mi­nu­ten

Was war pas­siert?

Ein Schweis­ser schnitt in ei­nem Che­mie­un­ter­neh­men bei Re­pa­ra­tur­ar­bei­ten eine fal­sche Rohr­lei­tung an. Das aus­lau­fen­de Bu­ten-Gas­ge­misch ent­zün­de­te sich durch den Fun­ken­flug des Trenn­schlei­fers. Die Flam­men ent­zün­de­ten eine be­nach­bar­te Ethy­len-Lei­tung und lös­ten eine Ex­plo­si­on aus.

Durch die Ex­plo­si­on star­ben fünf Men­schen (4 Feu­er­wehr­leu­te und 1 Ma­tro­se) und 44 wei­te­re wur­den ver­letzt, 6 da­von schwer. Der Sach­scha­den und die Fol­ge­schä­den durch Be­triebs­aus­fäl­le be­lie­fen sich auf schät­zungs­wei­se 500 Mil­lio­nen Euro.

Trotz al­ler Tra­gik soll­te es Pflicht für je­des Un­ter­neh­men sein, sol­che Ka­ta­stro­phen nicht als un­aus­weich­li­ches Er­eig­nis zu be­trach­ten, son­dern aus den Ur­sa­chen zu ler­nen.

Und das sind die The­men des heu­ti­gen Bei­trags.

  • Wel­che Me­tho­de ist zur Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se ge­eig­net? Wel­che nicht?
  • Wie kommt man aus der Fal­le “Haupt­ur­sa­che Mit­ar­bei­ter­feh­ler!” raus?
  • Wel­che Rol­le spie­len die „Hu­man Fac­tors“ und sie la­ten­ten Ur­sa­chen im Sys­tem?
  • Was kann je­des an­de­re Un­ter­neh­men aus dem Un­glück ler­nen?
  • Wie kön­nen Ka­ta­stro­phen trotz mensch­li­cher Feh­ler ver­hin­dert wer­den?

Ne­ben den Er­fah­run­gen aus dem Un­glück gebe ich Ih­nen noch an­de­re nütz­li­che Emp­feh­lun­gen zum Ri­sis­ko- und Feh­ler­ma­nage­ment mit. Das sind Er­fah­run­gen aus Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­sen, die ich in der Ver­gan­gen­heit be­glei­tet habe.

1. Ir­ren ist mensch­lich. Wo Men­schen ar­bei­ten pas­sie­ren Feh­ler.

Un­glü­cke pas­sie­ren in der Re­gel durch fal­sche Hand­lun­gen in Ver­bin­dung mit un­si­che­ren Be­din­gun­gen. Bei der Pla­nung von Pro­zes­sen soll­ten des­halb im­mer auch eine ge­wis­sen­haf­te Ri­si­ko­ab­schät­zung und ‑be­wer­tung durch­ge­führt wer­den.

Mit ei­ner Pro­zess-FMEA kann dann auch das Rest­ri­si­ko er­mit­telt wer­den. Die Grund­la­ge für eine P‑FMEA sind u.a. auch die Feh­ler, Un­fäl­le, Bei­na­he­un­fäl­le usw.  aus der Ver­gan­gen­heit.

Ist ein Rest­ri­si­ko nicht aus­zu­schlie­ßen, soll­ten ge­eig­ne­te Schutz­maß­nah­men (engl. Safe­ty Bar­ri­ers) die Feh­ler­fol­gen mi­ni­mie­ren.

Ur­sa­che-Wir­kungs­prin­zip an ei­nem Bei­spiel:

Ursache-Wirkungs-Prinzip

Die Sprink­ler­an­la­ge hat in die­sem Be­spiel als Schutz­maß­nah­me die Auf­ga­be, bei ei­nem Feu­er durch eine un­si­che­re Hand­lung eine Ka­ta­stro­phe zu ver­hin­dern.

Les­sons lear­ned:

Ge­eig­ne­te Schutz­maß­nah­men kön­nen die Fol­gen von Mit­ar­bei­ter­feh­lern mi­ni­mie­ren. Ein Mit­ar­bei­ter­feh­ler muss nicht im­mer gleich in ei­ner Ka­ta­stro­phe en­den.

Das glei­che gilt für Feh­ler durch die Tech­nik (z.B. Staub­ex­plo­si­on) oder durch Um­ge­bungs­be­din­gun­gen (z.B. Blitz­ein­schlag).

Sind selbst Schutz­maß­nah­men nicht mög­lich, kön­nen ge­eig­ne­te Maß­nah­men zur früh­zei­ti­gen Ent­de­ckung ei­nes Feh­lers (z.B. Rauch­mel­der, re­gel­mä­ßi­ge  Checks) hel­fen, schwer­wie­gen­de Feh­ler­fol­gen zu mi­ni­mie­ren.

2. Mensch­li­che Feh­ler sind nie die Ur­sa­chen ei­nes un­er­wünsch­ten Er­eig­nis­ses, son­dern im­mer die Fol­ge von Schwach­stel­len im Sys­tem

Weil das so ist, ist eine ge­wis­sen­haf­te Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se not­wen­dig, um die Schwach­stel­len im Sys­tem zu iden­ti­fi­zie­ren und zu eli­mi­nie­ren. Erst durch die Be­sei­ti­gung die­ser Schwach­stel­len kön­nen wirk­sa­me und nach­hal­ti­ge Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men das Ri­si­ko für Feh­ler wei­ter mi­ni­miert wer­den.

Denn was pas­siert, wenn “Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men” fest­ge­legt und um­ge­setzt wer­den, die nicht im kau­sa­len Zu­sam­men­hang mit dem un­er­wünsch­ten Er­eig­nis ste­hen: der glei­che Feh­ler kann wie­der pas­sie­ren.

Eine Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se zur Un­ter­su­chung ei­nes un­er­wünsch­ten Er­eig­nis­ses be­steht aus min­des­tens 3 Schrit­ten:

Eine Cau­se Map ist für die­se Zwe­cke ein ge­eig­ne­tes Werk­zeug. Mit ihr kön­nen die kau­sa­len Ur­sa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen sys­te­ma­tisch und struk­tu­riert un­ter Be­rück­sich­ti­gung der Zeit­leis­te ana­ly­siert wer­den.

Cause Map Chemie Unfall

Sie kön­nen sich die Cau­se Map kos­ten­los hier her­un­ter­la­den.

Cau­se Map Che­mie­un­fall (30 Down­loads)


Die Vor­tei­le für eine Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se mit der Cau­se Map lie­gen auf der Hand:

  • der Sach­ver­halt mit Pro­blem­be­schrei­bung, Ur­sa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen und Ver­bess­rungs­maß­nah­men ist auch für Au­ßen­ste­hen­de re­la­tiv leicht er­kenn­bar; auch ohne ei­nen sei­ten­lan­gen Re­port
  • für das Gan­ze ist kei­ne teu­re Soft­ware-Lö­sung not­wen­dig; Mi­cro­soft-Ex­cel reicht voll­kom­men aus
  • bei we­ni­ger kom­ple­xen Fäl­len reicht auch eine Weiß­wand­ta­fel und Haft­no­tiz-Zet­tel aus, um die Ur­sa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen dar­zu­stel­len
  • Das Cau­se Map­ping zwingt den Un­ter­su­chen­den an­hand des Zeit­strahls aus­ge­hend vom Pro­blem die kau­sa­len Ur­sa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen dar­zu­stel­len

Ein de­tail­lier­te Be­schrei­bung ei­ner Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se in 9 Schrit­ten, mit der Sie auch die kom­ple­xes­ten Vor­fäl­le un­ter­su­chen kön­nen, fin­den Sie üb­ri­gens in ei­nem Hand­buch, dass Sie ent­we­der hier oder am un­te­ren Ende des Bei­trags kos­ten­los an­for­dern und her­un­ter­la­den kön­nen.

Les­sons lear­ned:

  • Eine Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se bringt nur et­was, wenn Feh­ler ge­mel­det und of­fen und kon­struk­tiv über die la­ten­ten Schwach­stel­len in den Pro­zes­sen ge­spro­chen wird. Ein un­ge­re­gel­ter Kom­mu­ni­ka­ti­ons­pro­zess kann der Stein sein, der die nächs­te Ka­ta­stro­phe ins Rol­len brin­gen kann.
  • Alle kri­ti­schen Feh­ler, die für den ei­ge­nen Be­reich re­le­vant sind, soll­ten un­ver­züg­lich in die Ge­fähr­dungs­be­ur­tei­lung (GBU) auf­ge­nom­men und ana­ly­siert wer­den. Und Sie wis­sen ja: nicht die Fach­kraft für Ar­beits­si­cher­heit (FaSi) ist für die GBU ver­ant­wort­lich, son­dern Sie als Pro­zess­ver­ant­wort­li­cher. Die Auf­ga­be der FaSi ist, Sie im Um­gang mit der GBU zu un­ter­stüt­zen.
  • Nut­zen Sie das Mee­ting zu Schicht­be­ginn, um alle Team­mit­glie­der über wich­ti­ge Er­eig­nis­se, Än­de­run­gen in den Pro­zess­ab­läu­fen oder sons­ti­ge be­vor­ste­hen­de Ak­tio­nen zu in­for­mie­ren. Den­ken Sie vor al­len Din­gen an die neu­en Team­mit­glie­der, die in der Re­gel die Ge­fah­ren­po­ten­tia­le noch nicht (so gut) ken­nen.
  • Set­zen Sie ge­eig­ne­te vi­su­el­le Hilfs­mit­tel und akus­ti­sche Zei­chen ein, um auf be­son­de­re Ge­fah­ren hin­zu­wei­sen. Je­der muss aber wis­sen, was die Zei­chen auch be­deu­ten. Über­trei­ben Sie es je­doch nicht. Eine Über­rei­zung der Sin­nes­or­ga­ne kann auch kon­tra­pro­duk­tiv sein. Und ent­fer­nen Sie auch mal ab und zu et­was, falls ge­wis­se Din­ge zur Rou­ti­ne ge­wor­den sind.

Noch ein paar Er­fah­run­gen aus ei­ge­nen Feh­lern der Ver­gan­gen­heit:

  1. Aus ei­ge­ner (schlech­ter) Er­fah­rung soll­ten Sie die “5xWarum?”-Fragetechnik zur Er­mitt­lung der ei­nen “Haupt­ur­sa­che” nicht an­wen­den. War­um nicht? Es gibt sie nicht, die eine “Haupt­ur­sa­che” bei kom­ple­xen Vor­fäl­len. Wie Sie in der Cau­se Map er­ken­nen kön­nen, tra­gen eine Viel­zahl von Ur­sa­chen zu dem Un­glück bei.
  2. Ver­ges­sen Sie auch das Fisch­grä­ten­dia­gramm, um die la­ten­ten Ur­sa­chen für das Pro­blem bei solch kom­ple­xen Pro­ble­men zu iden­ti­fi­zie­ren. Die Dar­stel­lung von  Wech­sel­wir­kun­gen zwi­schen ver­schie­de­nen Ur­sa­chen ist nicht mög­lich und die zeit­li­chen Ab­hän­gig­kei­ten fin­den kei­ne Be­rück­sich­ti­gung. Und durch die vie­len Ver­äs­te­lun­gen kann das Fisch­grä­ten­dia­gramm schnell un­über­sicht­lich wer­den. Sie kön­nen sich eine Men­ge Stress und un­nö­ti­ge Dis­kus­sio­nen über mög­li­che Ur­sa­chen er­spa­ren. Ar­bei­ten Sie bes­ser mit den Fak­ten — und nicht mit Ver­mu­tun­gen.
  3. Wenn Sie kei­ne Ant­wor­ten auf Fra­gen mehr be­kom­men, ma­chen Sie STOP, an­statt sich in Ver­mu­tun­gen zu ver­lie­ren. Gibt es aber noch Klä­rungs­be­darf, kenn­zeich­nen Sie das mit ei­nem “?”.
  4. Un­ter­schei­den Sie bei den Ur­sa­chen zwi­schen Tat­sa­chen und Ver­mu­tun­gen. Tat­sa­chen müs­sen durch Do­ku­men­te, In­ter­views, Bil­der usw. be­stä­tigt wer­den kön­nen. Ver­mu­tun­gen soll­ten als sol­che ge­kenn­zeich­net wer­den. War­um? Die Be­sei­ti­gung ei­ner ver­mu­te­ten Ur­sa­che ist kein Ga­rant da­für, dass der Vor­fall nicht noch mal pas­siert. Die Ge­wiss­heit ha­ben Sie nur bei tat­säch­li­chen kau­sa­len Ur­sa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen. Aber lei­der bleibt da im­mer noch ein Rest­ri­si­ko. Es ist nicht aus­zu­schlie­ßen, dass zu­künf­tig auch noch an­de­re Ein­fluss­fak­to­ren das glei­che oder ein ähn­li­ches Un­glück ver­ur­sa­chen kön­nen, die in der ak­tu­el­len Un­ter­su­chung kei­ne Rol­le ge­spielt ha­ben. Die mensch­li­che Krea­ti­vi­tät kennt kei­ne Gren­zen. Den­ken Sie an das Ge­setz von Mur­phy: Was schief ge­hen kann, wird auch schief ge­hen!”

3. Ler­nen Sie, Er­fah­rung zu sam­meln, in­dem Sie aus Feh­lern ler­nen

In dem ak­tu­el­len Bei­spiel die­ses Bei­trags stam­men alle In­for­ma­tio­nen aus den Me­di­en. Lei­der gibt es kei­ne Hin­wei­se, war­um die fal­sche Rohr­lei­tung an­ge­schnit­ten wur­de. Der gute Mann kann sich an nichts mehr er­in­nern. Als kau­sa­le Ur­sa­che wird des­halb ein “Black­out” ver­mu­tet.

In der Spra­che der Ar­beits­si­cher­heit heißt das über­setzt: Der Ar­bei­ter war ent­we­der “mit dem Kopf nicht bei der Sa­che” oder mit den “Au­gen nicht bei der Sa­che”. Das sind in der Re­gel auch die Haupt­ur­sa­chen bei un­be­wuss­ten und un­be­ab­sich­tig­ten Feh­lern.

Wie kommt es dazu?

Die Hand­lun­gen wer­den im Un­ter­be­wusst­sein durch­ge­führt, ohne dass über den ein­zel­nen Hand­griff be­wusst nach­ge­dacht wird. Mit den Ge­dan­ken ist man in dem Au­gen­blick bei et­was ganz an­de­rem. Die Hand­lung ge­schieht ganz au­to­ma­tisch, ohne groß dar­über nach­zu­den­ken. Wie z.B. beim Schu­he bin­den. Aber in die­ser Si­tua­ti­on kön­nen wich­ti­ge In­for­ma­tio­nen über­se­hen wer­den.

Das ha­ben Sie si­cher auch schon mal er­lebt: Sie fah­ren auf der Au­to­bahn. Wech­seln die Spu­ren zum Über­ho­len und wie­der zu­rück. Brem­sen, wenn Sie auf den Vor­der­mann zu dicht auf­fah­ren. Und das Gan­ze mehr oder we­ni­ger im Un­ter­be­wusst­sein. Und plötz­lich stel­len Sie fest, dass Sie an der Aus­fahrt, an der Sie Au­to­bahn ei­gent­lich ver­las­sen woll­ten, un­be­wusst vor­bei ge­fah­ren sind. In die­sem Mo­ment wa­ren Sie “mit dem Kopf nicht bei der Sa­che.”

Oder eine Hand­lung wird durch­ge­führt, ohne dass die Hän­de vor Ort im Blick­feld sind. Auch hier wer­den wich­ti­ge In­for­ma­tio­nen nicht be­rück­sich­tigt. Das ist z.B. der Grund, war­um sich Mit­ar­bei­ter so oft mit dem Mes­ser an der Hand ver­let­zen, wenn sie ir­gend­wel­che Kar­tons auf­schnei­den. Da wird nicht be­wusst dar­auf ge­ach­tet, wel­che Hand sich wo wäh­rend des Schnei­de­vor­gangs be­fin­det und wo­hin sich die Hand mit dem Mes­ser hin­be­wegt. Weil die Au­gen z.B. auf den Kol­le­gen ge­rich­tet sind, um mit ihm et­was zu be­spre­chen.

Aber zu­rück zu dem The­ma “aus Feh­lern ler­nen”.

So­lan­ge kein Staats­an­walt im Hau­se ist, ob­liegt es ganz bei Ih­nen, wie Sie mit Feh­lern um­ge­hen und was Sie aus den Feh­lern ma­chen.

Hier­zu soll­ten Sie sich viel­leicht noch mal die Si­cher­heits­py­ra­mi­de in Er­in­ne­rung ru­fen. Auch wenn die Zah­len um­strit­ten sind, ge­ben sie doch ei­nen Hin­weis dar­auf, dass vie­le un­si­che­re Hand­lun­gen, un­si­che­re Be­din­gun­gen, Bei­na­he­un­fäl­le, klei­ne­re Ver­let­zun­gen usw. pas­sie­ren, be­vor es zum Su­per-Gau kommt.

Und das ist Ihre Chan­ce, die­se Vor­fäl­le — jetzt noch ohne ka­ta­stro­pha­len Fol­gen- auf­zu­neh­men und sys­te­ma­tisch die la­ten­ten Ur­sa­chen in Ih­rem Sys­tem zu iden­ti­fi­zie­ren und zu eli­mi­nie­ren.

Das heißt kon­kret:

  • Schau­en Sie sich z.B. re­gel­mä­ßig die Ver­bands­bü­cher an und ana­ly­sie­ren Sie die Ur­sa­chen. Und stel­len die­se dann ab.
  • Vi­sua­li­sie­ren Sie, in wel­chem Be­reich die häu­figs­ten und schwers­ten Ver­let­zun­gen vor­kom­men.
  • Küm­mern Sie sich vor al­len Din­gen um die Bei­na­he­un­fäl­le. Wenn nur Sach­scha­den ent­stan­den ist, aber sonst nie­mand ver­letzt wur­de, ha­ben Sie ein­fach nur Glück ge­habt. Aber auf dem Prin­zip “es ist schon im­mer gut ge­gan­gen” soll­te kei­ne Ar­beits­si­cher­heit auf­ge­baut sein.
  • Soll­ten Sie den Ver­dacht ha­ben, dass Ver­let­zun­gen und klei­ne­re Un­fäl­le ver­tuscht wer­den, tun Sie et­was da­ge­gen.

Das Glei­che gilt in dem Zu­sam­men­hang nicht nur für die Ar­beits­si­cher­heit, son­dern auch für das Qua­li­täts­ma­nage­ment im Um­gang mit Feh­lern.

Mit ei­nem sys­te­ma­ti­schen Feh­ler­ma­nage­ment kön­nen Sie  ers­tens das Ri­si­ko für Feh­ler und Un­fäl­le  mit ka­ta­stro­pha­len Fol­gen we­sent­lich ver­rin­gern (→ Null-Feh­ler-Ma­nage­ment) und zwei­tens die Feh­ler- und Un­fall­ra­te ins­ge­samt dras­tisch ver­rin­gern.

Les­sons lear­ned

  • Ma­chen Sie sich als Vor­ge­setz­ter in Hoch-Ri­si­ko-Be­rei­chen täg­lich ein Bild dar­über, in wel­chem men­ta­len und phy­si­schen Zu­stand Ihre Mit­ar­bei­ter sich be­fin­den. Un­ter­neh­men Sie et­was, wenn sie über­for­dert zu sein schei­nen.
  • Auch Teams un­ter­ein­an­der soll­ten sich kol­le­gi­al ge­gen­sei­tig un­ter­stüt­zen, falls je­mand nicht mehr wei­ter weiß und Hil­fe braucht.

Ka­te­go­ri­en

Die neu­es­ten Fach­bei­trä­ge zum The­ma “Null-Feh­ler-Ma­nage­ment”

Um­gang mit Feh­lern von Mit­ar­bei­tern — So ana­ly­sie­ren Sie die wah­ren Ur­sa­chen

23. Ok­to­ber 2019|0 Kom­men­ta­re

Beim Um­gang mit Feh­lern von Mit­ar­bei­tern spielt das In­ter­view mit dem Mit­ar­bei­ter, dem der Feh­ler pas­siert ist, eine Schlüs­sel­rol­le. In die­sem Blog­bei­trag er­fah­ren Sie, wie Sie die­ses In­ter­view vor­be­rei­ten, durch­füh­ren und nach­be­rei­ten kön­nen, um […]

  • Gabelstapler

Feh­len­des Si­tua­ti­ons­be­wusst­sein — eine der häu­figs­ten Feh­ler­ur­sa­chen und wie Du sie ver­mei­dest

20. Sep­tem­ber 2019|0 Kom­men­ta­re

Feh­len­des Si­tua­ti­ons­be­wusst­sein ist eine der häu­figs­ten Feh­ler­ur­sa­chen. Hier man­gelt es schlicht an der Fä­hig­keit, eine Si­tua­ti­on als Gan­zes zu er­ken­nen, ein­zu­schät­zen, um was es geht, und die mög­li­chen Fol­gen vor­aus­zu­se­hen. Hier ist ein Bei­spiel, […]

Sie wol­len Ihr Feh­ler­ma­nage­ment auf das nächs­te Le­vel brin­gen?

So kann ich Sie un­ter­stüt­zen:

  • Coa­ching von Füh­rungs­kräf­ten, QM-Ma­na­gern, KVP- und Lean-Ma­na­gern, Black Belts usw. bei der Wei­ter­ent­wick­lung Ih­rer be­stehen­den Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se. Wir star­ten dort, wo Sie ge­ra­de ste­hen. Das Coa­ching kann so­wohl on­line per Zoom als auch vor Ort durch­ge­führt wer­den
  • Trai­ning von Mit­ar­bei­ter­teams im Um­gang mit ein­fa­chen Feh­lern (ca. 2 h); on­line per Zoom und vor Ort mög­lich
  • Trai­ning von Pro­blem­lö­sungs­spe­zia­lis­ten / Fa­ci­li­ta­tor im Um­gang mit kom­ple­xen Feh­ler­ur­sa­chenna­ly­sen (ca. 1 Tag)
  • Lei­tung von Un­ter­su­chungs­team bei der Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se kom­ple­xer Fäl­le, z.B. Ar­beits­un­fäl­len, Ge­währ­k­eis­tungs­fäl­len, Rück­ruf­ak­tio­nen, Char­gen­rück­wei­sun­gen usw.; on­line per Zoom und vor Ort mög­lich

In drin­gen­den Fäl­len: wenn Sie sich heu­te mel­den, kön­nen wir mor­gen mit­ein­an­der spre­chen und über­mor­gen an­fan­gen.

In die­sem kos­ten­lo­sen E‑Book kön­nen Sie sich in­for­mie­ren, wie eine struk­tu­rier­te Ur­sa­chen­ana­ly­se bei Ar­beits­un­fäl­len und kom­ple­xen Qua­li­täts­pro­ble­men durch­ge­führt wer­den kann.

Mit die­sem Hand­buch er­hal­ten Sie ei­nen ro­ten Fa­den für eine Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se, …Handbuch Fehlerursacheanalyse

  • die nicht nach Schul­di­gen sucht, son­dern sich in­tent­siv mit der „Ver­ket­tung der un­glück­li­chen Um­stän­de“ be­fasst,
  • die nicht bei dem Feh­ler des Mit­ar­bei­ters auf­hört „War­um?“ zu fra­gen, son­dern mit den „Warum?“-Fragen dort erst an­fängt,
  • mit der die wirk­lich re­le­van­ten Ein­fluss­fak­to­ren, die so­ge­nann­ten la­ten­ten Ur­sa­chen iden­ti­fi­ziert wer­den, die zum Feh­ler ge­führt ha­ben: z.B. durch die per­sön­li­che Leis­tungs­fä­hig­keit und Qua­li­fi­ka­ti­on des be­tref­fen­den Mit­ar­bei­ters, die Ar­beits­platz­be­din­gun­gen, die Pro­zess­ab­läu­fe, die Zu­sam­men­ar­beit und das Kom­mu­ni­ka­ti­ons­ver­hal­ten, usw.,
  • mit der die kau­sa­len Ur­sa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen zwi­schen den iden­ti­fi­zier­ten Ein­fluss­fak­to­ren mit al­len Zah­len, Da­ten und Fak­ten an­schau­lich vi­sua­li­siert wer­den kön­nen.

Die Vor­ge­hens­wei­se eig­net sich so­wohl für die Un­ter­su­chung von Ba­ga­tell­feh­lern als auch von Feh­lern mit schwer­wie­gen­den Fol­gen, wie z.B. Ar­beits­un­fäl­le.

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Hand­buch Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se”



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