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Was Sie über das Thema “Null-Fehler-Management” wissen sollten
Kategorien
Fehlerkultur
So gehen Sie souverän mit Regelverstößen bei der Arbeitssicherheit um
Arbeitsunfälle vermeiden Was war Ihre erste Reaktion auf die Situation, die Sie auf dem Beitragsbild sehen? So wie die eines Kommentators in einem anderem Beitrag mit diesem Bild? “… so ein Verhalten muss disziplinarische Konsequenzen haben, was aber oft nicht gemacht wird, …” Zugegeben, so reagieren aus meiner Erfahrung die meisten Menschen. Aber wenn Sie schon länger auf dieser Webseite unterwegs sind, wissen […]
Wie Sie die wahren Gründe für einen Mitarbeiterfehler erfahren
Der richtige Umgang mit Fehlern von Mitarbeitern ist der Schlüssel für eine erfolgreiche Root Cause Analyse 80 — 90% aller Arbeitsunfälle, Qualitätsmängel, Produktionsunterbrechungen usw. sind auf Mitarbeiterfehler zurückzuführen. Aber mit dieser Erkenntnis ist die Root Cause Analyse noch nicht beendet. Was Sie jetzt wissen müssen, warum de Mitarbeiter ein Fehler passiert ist. Und wie erfahren Sie die wahren Gründe für den Mitarbeiterfehler? Nicht […]
QRQC — der Turbo für Ihren Problemlösungsprozess
Dauert die Lösung von Problemen in Ihrem Unternehmen zu lange oder entsprechen die Ergebnisse nicht den Erwartungen? Dann hängt es eventuell an der Routine, wie die Problemlösung in der Praxis abgewickelt wird? Ein Ausweg könnte die QRQC-Routine sein, die ursprünglich von Nissan entwickelt und von Valeo und von Faurecia, alles namhafte Automobilzulieferer, weiterentwickelt wurde. Inhaltsverzeichnis Was ist QRQC? Ziele von QRQC QRQC in der Praxis […]
Irren ist menschlich — warum passieren Fehler?
Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler. Aber, Fehler ist nicht gleich Fehler. Und es gibt viele Begrifflichkeiten zum Thema “Umgang mit Fehlern” die leicht zur Verwirrung in Diskussion führen können. In diesem Beitrag geht es deshalb um Fehler und ihre Ursachen. Und um den Zusammenhang mit Sicherheit und Unfällen. Dazu nutze ich das Fehlermodell nach James Reason (1990), das ich am anschaulichsten für eine Einführung […]
Wie Sie mit der Situationsanalyse bei Besprechungen über Probleme schneller auf den Punkt kommen
Sie kennen das bestimmt: Da sitzen Sie im wöchentlichen Abteilungs-Meeting und besprechen die verschiedensten Probleme, die jeder so mitgebracht hat: Der Vertrieb beklagt sich über die gerade laufenden Marketingaktionen der Konkurrenz und dass man doch jetzt endlich auch etwas tun müsste. Die Produktion berichtet, dass alle Maßnahmen, die sie bisher ergriffen hat, um mit dem überraschend hohen Ausschuss fertig zu werden, nichts genützt haben. Und das sie völlig […]
10 Erfolgsfaktoren für erfolgreiche Human Error Root Cause Analysen
Warum erhalten Sie bei Fehlerursachenanalysen, bzw. Root Cause Analysen, bei denen es um Untersuchungen von unerwünschten Vorfällen im Zusammenhang mit Mitarbeiterfehlern geht, nicht die Ergebnisse, die Sie erwarten? Nun, es ist ein Unterschied, ob Sie die Ursachen zu hoher Durchlaufzeiten, niedriger Produktivität, von zu vielen Qualitätsfehlern usw. untersuchen oder warum einem Mitarbeiter ein Fehler mit (schwerwiegenden) Folgen passiert ist. Bei einer Human Error Root Cause Analyse sollten Sie […]
Dirty Dozen — die 12 häufigsten Fehlerursachen
Wenn Mitarbeiter falsche Teile montieren, Krankenschwestern falsche Medikamente verabreichen, Führungskräfte bei ihren Mitarbeitern das vorgeschriebene Tragen der persönlichen Schutzausrüstung ständig „übersehen“, Millionenbeträge an falsche Banken überwiesen werden oder Gabelstapler in der Kurve umgekippt werden usw., dann haben Sie es mit dem „Faktor Mensch“ in Ihren Prozessen zu tun. Im Folgenden werden die zwölf häufigsten Fehlerursachen beschrieben, warum solche Fehler passieren. Diese auch „Dirty Dozen“ genannten Ursachen sind das […]
Stolperstein bei der Fehlerursachenanalyse: Rückschaufehler
„Hinterher schlauer sein ist eine exakte Wissenschaft.“ Autor unbekannt Warum Befragungen von Mitarbeitern, denen ein Fehler passiert ist, oft scheitern. Damit Sie bei der Ursachenanalyse von Arbeitsunfällen, Qualitätsfehlern oder anderen unerwünschten Ereignissen die Ergebnisse bekommen, die Sie erwarten, sollten Sie unbedingt den Rückschaufehler vermeiden. Das Problem Passiert in einem Unternehmen ein unerwünschtes Ereignis, z.B. ein Arbeitsunfall oder ein Qualitätsfehler mit schwerwiegenden Folgen, kann […]
10 Tipps für eine erfolgreiche Null-Fehler-Strategie
Worum geht es in diesem Blogbeitrag? Im Jahre 2018 zählte die gesetzliche Unfallversicherung 876.952 meldepflichtige Arbeitsunfälle. Das sind mehr Verletzte als Frankfurt am Main Einwohner hat. 430 endeten davon tödlich (alle Angaben ohne Wegeunfälle). Das entspricht der Anzahl an Fahrgästen in 6 vollbesetzten Doppeldeckerbussen. Wer schon mal mit in die Untersuchung eines tödlichen Unfalls involviert war, weiß wie äußerst unangenehm so eine Sache sein […]
Wenden Sie die richtige Problemlösungsmethode an?
“Wer nur einen Hammer hat, für den ist jedes Problem ein Nagel.” Mark Twain Warum Problemlösungen im Zusammenhang mit Mitarbeiterfehlern oft scheitern Das Problem Führungskräfte sind in vielen Fällen mit den Untersuchungsergebnissen bei unerwünschten Vorfällen und Ereignissen unzufrieden: nach Arbeitsunfällen, Kundenreklamationen nach Qualitätsfehlern, Umweltzwischenfällen, usw. Weil trotz des Aufwands für die ganze Problemlösung die Korrekturmaßnahmen nicht das Ergebnis bringen, […]
10 Tipps für eine effektive Ereignis- und Fehlerursachenanalyse
Worum geht es in diesem Blogbeitrag? Um die Anzahl unerwünschter Vorfälle und Ereignisse in einem Unternehmen nicht nur marginal senken zu können, sind systematische und strukturierte Analysen der Ursachen notwendig. Um herauszufinden, welche Handlungen des Personals und begleitende Bedingungen zu dem unerwünschten Vorfall geführt haben. Diese Analyse muss umfassend und mit dem Fokus auf die Ursachen im System erfolgen. Und zwar auf der Basis eines standardisierten Prozesses. […]
Hauptursache “Mitarbeiterfehler” — Fallstricke bei der Fehlerursachenanalyse
Fehlerkultur in der Praxis In diesem Beitrag geht es um die ersten Schritte, wenn du eine Fehlerursachenanalyse nach einem Mitarbeiterfehler durchführen willst — oder musst: Da hat z.B. ein Mitarbeiter einen Gabelstapler samt Ladung umgekippt. Oder ein Mitarbeiter hat ein falsches Teil in der Produktion eingebaut. Alles Fehler, die im täglichen Betriebsablauf passieren können. Jetzt heißt es für dich oder das Team, das […]
10 Merkmale, an denen Sie Unternehmen mit einer positiven Fehlerkultur erkennen
Vielleicht kennen Sie diese Anekdote. Der Stahl-Magnat Andrew Carnegie zitierte in den 30er Jahren einen neuen Manager, der (noch in der Probezeit) eine falsche Entscheidung getroffen hatte, welche die Firma eine Million Dollar kostete, zu sich in sein Büro. Der Manager setzte sich verlegen auf die vorderste Stuhlkante des Besucherstuhls und meinte: „Sie werden mich jetzt sicher feuern.“ Darauf Andrew Carnegie: „Wie kommen Sie denn […]
Fehlervermeidung in der Produktion — ein totes Pferd?
Haben Sie Ihre Fehlervermeidungsstrategie zu Tode geritten? Und sind deshalb dabei, Ihre bisherigen Maßnahmen für eine konstruktive Fehlerkultur und ein wirksames Fehlermanagement zu überdenken? Weil Sie festgestellt haben, dass die Anzahl der Mitarbeiterfehler mit den entsprechenden Folgen nicht zurückgegangen ist? „Wenn du entdeckst, dass du ein totes Pferd reitest, steige ab.“ Diese Weisheit der Dakota-Indianer ist doch eigentlich sehr simpel. Trotzdem schaffen es Unternehmen immer wieder, […]
Fehler vermeiden — mit einer besseren Kommunikation
Sind Sie dabei, Ihr Fehlermanagement weiterzuentwickeln? Dann beschäftigen Sie sich wahrscheinlich auch mit dem Thema “Fehler vermeiden”. Welchen katastrophalen Einfluss eine mangelnde Kommunikation auf menschliche Handlungen haben kann, schildert das folgende Beispiel: Am 27. März 1977 kollidierte auf dem Flughafen Los Rodeos auf Teneriffa ein Jumbo-Jet (Boeing 747) der KLM Royal Dutch mit einem Jumbo-Jet der Pan Am. An Bord der Flugzeuge befanden sich insgesamt 644 Personen. Nur […]
Fehlendes Situationsbewusstsein — eine der häufigsten Fehlerursachen und wie Du sie vermeidest
Fehlendes Situationsbewusstsein ist eine der häufigsten Fehlerursachen. Hier mangelt es schlicht an der Fähigkeit, eine Situation als Ganzes zu erkennen, einzuschätzen, um was es geht, und die möglichen Folgen vorauszusehen. Hier ist ein Beispiel, wie man es nicht machen sollte: Einen Gabelstapler mitten auf dem Hof mit oben liegenden Gabeln abzustellen ist die eine Sache. Mit dem Fahrrad über den Hof […]
Ursache Mitarbeiterfehler? Oder doch nicht? — Reflexion eines fatalen Arbeitsunfalls
Was war passiert? Ein Schweisser schnitt in einem Chemieunternehmen bei Reparaturarbeiten eine falsche Rohrleitung an. Das auslaufende Buten-Gasgemisch entzündete sich durch den Funkenflug des Trennschleifers. Die Flammen entzündeten eine benachbarte Ethylen-Leitung und lösten eine Explosion aus. Durch die Explosion starben fünf Menschen (4 Feuerwehrleute und 1 Matrose) und 44 weitere wurden verletzt, 6 davon schwer. Der Sachschaden und die Folgeschäden durch Betriebsausfälle beliefen sich […]
Fehlerursache: Falsche Arbeitsplanung
Eine von vielen hilfreichen Regeln zur Vermeidung von Fehlern ist: “Quidquid agis, prudenter agas et respice finem.” Oder für die Nicht-Lateiner: “Was immer du tust, handele klug und bedenke das Ende.” Aus der Praxis für die Praxis übersetzt heißt das: Tätigkeiten, die Sie zum ersten Mal oder wieder einmal nach langer Zeit (–> fehlende Routine) durchführen, sind in höchsten Maße anfällig für Fehler. Stellen […]
Fehlermanagement
So gehen Sie souverän mit Regelverstößen bei der Arbeitssicherheit um
Arbeitsunfälle vermeiden Was war Ihre erste Reaktion auf die Situation, die Sie auf dem Beitragsbild sehen? So wie die eines Kommentators in einem anderem Beitrag mit diesem Bild? “… so ein Verhalten muss disziplinarische Konsequenzen haben, was aber oft nicht gemacht wird, …” Zugegeben, so reagieren aus meiner Erfahrung die meisten Menschen. Aber wenn Sie schon länger auf dieser Webseite unterwegs sind, wissen […]
Wie Sie die wahren Gründe für einen Mitarbeiterfehler erfahren
Der richtige Umgang mit Fehlern von Mitarbeitern ist der Schlüssel für eine erfolgreiche Root Cause Analyse 80 — 90% aller Arbeitsunfälle, Qualitätsmängel, Produktionsunterbrechungen usw. sind auf Mitarbeiterfehler zurückzuführen. Aber mit dieser Erkenntnis ist die Root Cause Analyse noch nicht beendet. Was Sie jetzt wissen müssen, warum de Mitarbeiter ein Fehler passiert ist. Und wie erfahren Sie die wahren Gründe für den Mitarbeiterfehler? Nicht […]
QRQC — der Turbo für Ihren Problemlösungsprozess
Dauert die Lösung von Problemen in Ihrem Unternehmen zu lange oder entsprechen die Ergebnisse nicht den Erwartungen? Dann hängt es eventuell an der Routine, wie die Problemlösung in der Praxis abgewickelt wird? Ein Ausweg könnte die QRQC-Routine sein, die ursprünglich von Nissan entwickelt und von Valeo und von Faurecia, alles namhafte Automobilzulieferer, weiterentwickelt wurde. Inhaltsverzeichnis Was ist QRQC? Ziele von QRQC QRQC in der Praxis […]
Irren ist menschlich — warum passieren Fehler?
Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler. Aber, Fehler ist nicht gleich Fehler. Und es gibt viele Begrifflichkeiten zum Thema “Umgang mit Fehlern” die leicht zur Verwirrung in Diskussion führen können. In diesem Beitrag geht es deshalb um Fehler und ihre Ursachen. Und um den Zusammenhang mit Sicherheit und Unfällen. Dazu nutze ich das Fehlermodell nach James Reason (1990), das ich am anschaulichsten für eine Einführung […]
Wie Sie mit der Situationsanalyse bei Besprechungen über Probleme schneller auf den Punkt kommen
Sie kennen das bestimmt: Da sitzen Sie im wöchentlichen Abteilungs-Meeting und besprechen die verschiedensten Probleme, die jeder so mitgebracht hat: Der Vertrieb beklagt sich über die gerade laufenden Marketingaktionen der Konkurrenz und dass man doch jetzt endlich auch etwas tun müsste. Die Produktion berichtet, dass alle Maßnahmen, die sie bisher ergriffen hat, um mit dem überraschend hohen Ausschuss fertig zu werden, nichts genützt haben. Und das sie völlig […]
10 Erfolgsfaktoren für erfolgreiche Human Error Root Cause Analysen
Warum erhalten Sie bei Fehlerursachenanalysen, bzw. Root Cause Analysen, bei denen es um Untersuchungen von unerwünschten Vorfällen im Zusammenhang mit Mitarbeiterfehlern geht, nicht die Ergebnisse, die Sie erwarten? Nun, es ist ein Unterschied, ob Sie die Ursachen zu hoher Durchlaufzeiten, niedriger Produktivität, von zu vielen Qualitätsfehlern usw. untersuchen oder warum einem Mitarbeiter ein Fehler mit (schwerwiegenden) Folgen passiert ist. Bei einer Human Error Root Cause Analyse sollten Sie […]
Dirty Dozen — die 12 häufigsten Fehlerursachen
Wenn Mitarbeiter falsche Teile montieren, Krankenschwestern falsche Medikamente verabreichen, Führungskräfte bei ihren Mitarbeitern das vorgeschriebene Tragen der persönlichen Schutzausrüstung ständig „übersehen“, Millionenbeträge an falsche Banken überwiesen werden oder Gabelstapler in der Kurve umgekippt werden usw., dann haben Sie es mit dem „Faktor Mensch“ in Ihren Prozessen zu tun. Im Folgenden werden die zwölf häufigsten Fehlerursachen beschrieben, warum solche Fehler passieren. Diese auch „Dirty Dozen“ genannten Ursachen sind das […]
Stolperstein bei der Fehlerursachenanalyse: Rückschaufehler
„Hinterher schlauer sein ist eine exakte Wissenschaft.“ Autor unbekannt Warum Befragungen von Mitarbeitern, denen ein Fehler passiert ist, oft scheitern. Damit Sie bei der Ursachenanalyse von Arbeitsunfällen, Qualitätsfehlern oder anderen unerwünschten Ereignissen die Ergebnisse bekommen, die Sie erwarten, sollten Sie unbedingt den Rückschaufehler vermeiden. Das Problem Passiert in einem Unternehmen ein unerwünschtes Ereignis, z.B. ein Arbeitsunfall oder ein Qualitätsfehler mit schwerwiegenden Folgen, kann […]
10 Tipps für eine erfolgreiche Null-Fehler-Strategie
Worum geht es in diesem Blogbeitrag? Im Jahre 2018 zählte die gesetzliche Unfallversicherung 876.952 meldepflichtige Arbeitsunfälle. Das sind mehr Verletzte als Frankfurt am Main Einwohner hat. 430 endeten davon tödlich (alle Angaben ohne Wegeunfälle). Das entspricht der Anzahl an Fahrgästen in 6 vollbesetzten Doppeldeckerbussen. Wer schon mal mit in die Untersuchung eines tödlichen Unfalls involviert war, weiß wie äußerst unangenehm so eine Sache sein […]
Wenden Sie die richtige Problemlösungsmethode an?
“Wer nur einen Hammer hat, für den ist jedes Problem ein Nagel.” Mark Twain Warum Problemlösungen im Zusammenhang mit Mitarbeiterfehlern oft scheitern Das Problem Führungskräfte sind in vielen Fällen mit den Untersuchungsergebnissen bei unerwünschten Vorfällen und Ereignissen unzufrieden: nach Arbeitsunfällen, Kundenreklamationen nach Qualitätsfehlern, Umweltzwischenfällen, usw. Weil trotz des Aufwands für die ganze Problemlösung die Korrekturmaßnahmen nicht das Ergebnis bringen, […]
10 Tipps für eine effektive Ereignis- und Fehlerursachenanalyse
Worum geht es in diesem Blogbeitrag? Um die Anzahl unerwünschter Vorfälle und Ereignisse in einem Unternehmen nicht nur marginal senken zu können, sind systematische und strukturierte Analysen der Ursachen notwendig. Um herauszufinden, welche Handlungen des Personals und begleitende Bedingungen zu dem unerwünschten Vorfall geführt haben. Diese Analyse muss umfassend und mit dem Fokus auf die Ursachen im System erfolgen. Und zwar auf der Basis eines standardisierten Prozesses. […]
Hauptursache “Mitarbeiterfehler” — Fallstricke bei der Fehlerursachenanalyse
Fehlerkultur in der Praxis In diesem Beitrag geht es um die ersten Schritte, wenn du eine Fehlerursachenanalyse nach einem Mitarbeiterfehler durchführen willst — oder musst: Da hat z.B. ein Mitarbeiter einen Gabelstapler samt Ladung umgekippt. Oder ein Mitarbeiter hat ein falsches Teil in der Produktion eingebaut. Alles Fehler, die im täglichen Betriebsablauf passieren können. Jetzt heißt es für dich oder das Team, das […]
10 Merkmale, an denen Sie Unternehmen mit einer positiven Fehlerkultur erkennen
Vielleicht kennen Sie diese Anekdote. Der Stahl-Magnat Andrew Carnegie zitierte in den 30er Jahren einen neuen Manager, der (noch in der Probezeit) eine falsche Entscheidung getroffen hatte, welche die Firma eine Million Dollar kostete, zu sich in sein Büro. Der Manager setzte sich verlegen auf die vorderste Stuhlkante des Besucherstuhls und meinte: „Sie werden mich jetzt sicher feuern.“ Darauf Andrew Carnegie: „Wie kommen Sie denn […]
Fehlervermeidung in der Produktion — ein totes Pferd?
Haben Sie Ihre Fehlervermeidungsstrategie zu Tode geritten? Und sind deshalb dabei, Ihre bisherigen Maßnahmen für eine konstruktive Fehlerkultur und ein wirksames Fehlermanagement zu überdenken? Weil Sie festgestellt haben, dass die Anzahl der Mitarbeiterfehler mit den entsprechenden Folgen nicht zurückgegangen ist? „Wenn du entdeckst, dass du ein totes Pferd reitest, steige ab.“ Diese Weisheit der Dakota-Indianer ist doch eigentlich sehr simpel. Trotzdem schaffen es Unternehmen immer wieder, […]
Fehler vermeiden — mit einer besseren Kommunikation
Sind Sie dabei, Ihr Fehlermanagement weiterzuentwickeln? Dann beschäftigen Sie sich wahrscheinlich auch mit dem Thema “Fehler vermeiden”. Welchen katastrophalen Einfluss eine mangelnde Kommunikation auf menschliche Handlungen haben kann, schildert das folgende Beispiel: Am 27. März 1977 kollidierte auf dem Flughafen Los Rodeos auf Teneriffa ein Jumbo-Jet (Boeing 747) der KLM Royal Dutch mit einem Jumbo-Jet der Pan Am. An Bord der Flugzeuge befanden sich insgesamt 644 Personen. Nur […]
Fehlendes Situationsbewusstsein — eine der häufigsten Fehlerursachen und wie Du sie vermeidest
Fehlendes Situationsbewusstsein ist eine der häufigsten Fehlerursachen. Hier mangelt es schlicht an der Fähigkeit, eine Situation als Ganzes zu erkennen, einzuschätzen, um was es geht, und die möglichen Folgen vorauszusehen. Hier ist ein Beispiel, wie man es nicht machen sollte: Einen Gabelstapler mitten auf dem Hof mit oben liegenden Gabeln abzustellen ist die eine Sache. Mit dem Fahrrad über den Hof […]
Ursache Mitarbeiterfehler? Oder doch nicht? — Reflexion eines fatalen Arbeitsunfalls
Was war passiert? Ein Schweisser schnitt in einem Chemieunternehmen bei Reparaturarbeiten eine falsche Rohrleitung an. Das auslaufende Buten-Gasgemisch entzündete sich durch den Funkenflug des Trennschleifers. Die Flammen entzündeten eine benachbarte Ethylen-Leitung und lösten eine Explosion aus. Durch die Explosion starben fünf Menschen (4 Feuerwehrleute und 1 Matrose) und 44 weitere wurden verletzt, 6 davon schwer. Der Sachschaden und die Folgeschäden durch Betriebsausfälle beliefen sich […]
Fehlerursache: Falsche Arbeitsplanung
Eine von vielen hilfreichen Regeln zur Vermeidung von Fehlern ist: “Quidquid agis, prudenter agas et respice finem.” Oder für die Nicht-Lateiner: “Was immer du tust, handele klug und bedenke das Ende.” Aus der Praxis für die Praxis übersetzt heißt das: Tätigkeiten, die Sie zum ersten Mal oder wieder einmal nach langer Zeit (–> fehlende Routine) durchführen, sind in höchsten Maße anfällig für Fehler. Stellen […]
Fallstudien
Ursache Mitarbeiterfehler? Oder doch nicht? — Reflexion eines fatalen Arbeitsunfalls
Was war passiert? Ein Schweisser schnitt in einem Chemieunternehmen bei Reparaturarbeiten eine falsche Rohrleitung an. Das auslaufende Buten-Gasgemisch entzündete sich durch den Funkenflug des Trennschleifers. Die Flammen entzündeten eine benachbarte Ethylen-Leitung und lösten eine Explosion aus. Durch die Explosion starben fünf Menschen (4 Feuerwehrleute und 1 Matrose) und 44 weitere wurden verletzt, 6 davon schwer. Der Sachschaden und die Folgeschäden durch Betriebsausfälle beliefen sich […]
Sie wollen jetzt den nächsten Schritt machen?
Sie haben jetzt den Entschluss gefasst, etwas zur Senkung der Fehlerrate und Fehlerkosten in Ihrem Unternehmen oder in Ihrem Verantwortungsbereich zu tun?
Dann schlage ich Ihnen vor:
Entweder wir führen als erstes ein unverbindliches Gespräch, wie wir gemeinsam das Fehlermanagement und den Problemlösungsprozess in Ihrem Unternehmen auf das nächste Level heben. Damit Sie die Arbeitsunfälle, Qualitätsmängel, Produktionsstörungen, Nacharbeitskosten usw. endlich in den Griff bekommen.