Fehlerkultur
10 Merkmale, an denen Sie Unternehmen mit einer positiven Fehlerkultur erkennen
Vielleicht kennen Sie diese Anekdote. Der Stahl-Magnat Andrew Carnegie zitierte in den 30er Jahren einen neuen Manager, der (noch in der Probezeit) eine falsche Entscheidung getroffen hatte, welche die Firma eine Million Dollar kostete, zu sich in sein Büro. Der Manager setzte sich verlegen auf die vorderste Stuhlkante des Besucherstuhls und meinte: „Sie werden mich jetzt sicher feuern.“ Darauf Andrew Carnegie: „Wie kommen Sie denn […]
Ihre Fehlervermeidungsstrategie, ein totes Pferd?
© Tiki Küstenmacher simplify.de Haben Sie Ihre Fehlervermeidungsstrategie zu Tode geritten? Und sind deshalb dabei, Ihre bisherigen Maßnahmen für eine konstruktive Fehlerkultur und ein wirksames Fehlermanagement zu überdenken? Weil Sie festgestellt haben, dass die Anzahl der Mitarbeiterfehler mit den entsprechenden Folgen nicht zurückgegangen ist? „Wenn du entdeckst, dass du ein totes Pferd reitest, steige ab.“ Diese Weisheit der Dakota-Indianer ist doch […]
10 Tipps für eine erfolgreiche Null-Fehler-Strategie
Worum geht es in diesem Blogbeitrag? Im Jahre 2018 zählte die gesetzliche Unfallversicherung 876.952 meldepflichtige Arbeitsunfälle. Das sind mehr Verletzte als Frankfurt am Main Einwohner hat. 430 endeten davon tödlich (alle Angaben ohne Wegeunfälle). Das entspricht der Anzahl an Fahrgästen in 6 vollbesetzten Doppeldeckerbussen. Wer schon mal mit in die Untersuchung eines tödlichen Unfalls involviert war, weiß wie äußerst unangenehm so eine Sache sein […]
Fehlermanagement
10 Erfolgsfaktoren für erfolgreiche Human Error Root Cause Analysen
Warum erhalten Sie bei Fehlerursachenanalysen, bzw. Root Cause Analysen, bei denen es um Untersuchungen von unerwünschten Vorfällen im Zusammenhang mit Mitarbeiterfehlern geht, nicht die Ergebnisse, die Sie erwarten? Nun, es ist ein Unterschied, ob Sie die Ursachen zu hoher Durchlaufzeiten, niedriger Produktivität, von zu vielen Qualitätsfehlern usw. untersuchen oder warum einem Mitarbeiter ein Fehler mit (schwerwiegenden) Folgen passiert ist. Bei einer Human Error Root Cause Analyse sollten Sie […]
Dirty Dozen — die 12 häufigsten Fehlerursachen
Wenn Mitarbeiter falsche Teile montieren, Krankenschwestern falsche Medikamente verabreichen, Führungskräfte bei ihren Mitarbeitern das vorgeschriebene Tragen der persönlichen Schutzausrüstung ständig „übersehen“, Millionenbeträge an falsche Banken überwiesen werden oder Gabelstapler in der Kurve umgekippt werden usw., dann haben Sie es mit dem „Faktor Mensch“ in Ihren Prozessen zu tun. Im Folgenden werden die zwölf häufigsten Fehlerursachen beschrieben, warum solche Fehler passieren. Diese auch „Dirty Dozen“ genannten Ursachen sind das […]
Stolperstein bei der Fehlerursachenanalyse: Rückschaufehler
„Hinterher schlauer sein ist eine exakte Wissenschaft.“ Autor unbekannt Warum Befragungen von Mitarbeitern, denen ein Fehler passiert ist, oft scheitern. Damit Sie bei der Ursachenanalyse von Arbeitsunfällen, Qualitätsfehlern oder anderen unerwünschten Ereignissen die Ergebnisse bekommen, die Sie erwarten, sollten Sie unbedingt den Rückschaufehler vermeiden. Das Problem Passiert in einem Unternehmen ein unerwünschtes Ereignis, z.B. ein Arbeitsunfall oder ein Qualitätsfehler […]
Wenden Sie die richtige Problemlösungsmethode an?
“Wer nur einen Hammer hat, für den ist jedes Problem ein Nagel.” Mark Twain Warum Problemlösungen im Zusammenhang mit Mitarbeiterfehlern oft scheitern Das Problem Führungskräfte sind in vielen Fällen mit den Untersuchungsergebnissen bei unerwünschten Vorfällen und Ereignissen unzufrieden: nach Arbeitsunfällen, Kundenreklamationen nach Qualitätsfehlern, Umweltzwischenfällen, usw. Weil trotz des Aufwands für die ganze Problemlösung die Korrekturmaßnahmen nicht das Ergebnis bringen, […]
Hauptursache “Mitarbeiterfehler” — Fallstricke bei der Fehlerursachenanalyse
Fehlerkultur in der Praxis In diesem Beitrag geht es um die ersten Schritte, wenn du eine Fehlerursachenanalyse nach einem Mitarbeiterfehler durchführen willst — oder musst: Da hat z.B. ein Mitarbeiter einen Gabelstapler samt Ladung umgekippt. Oder ein Mitarbeiter hat ein falsches Teil in der Produktion eingebaut. Alles Fehler, die im täglichen Betriebsablauf passieren können. Jetzt heißt es für dich oder das Team, das […]
4 Tipps, wie Sie mit einer verbesserten Kommunikation Fehler von Mitarbeitern vermeiden können.
Sind Sie dabei, Ihr Fehlermanagement weiterzuentwickeln? Dann beschäftigen Sie sich wahrscheinlich auch mit dem Thema “Fehler vermeiden”. Welchen katastrophalen Einfluss eine mangelnde Kommunikation auf menschliche Handlungen haben kann, schildert das folgende Beispiel: Am 27. März 1977 kollidierte auf dem Flughafen Los Rodeos auf Teneriffa ein Jumbo-Jet (Boeing 747) der KLM Royal Dutch mit einem Jumbo-Jet der Pan Am. An Bord der Flugzeuge befanden sich […]
So gehen Sie souverän mit Verstößen gegen Sicherheitsvorschriften und Prozessstandards um
Arbeitsunfälle vermeiden Was war Ihre erste Reaktion auf die Situation, die Sie auf dem Beitragsbild sehen? So wie die eines Kommentators in einem anderem Beitrag mit diesem Bild? “… so ein Verhalten muss disziplinarische Konsequenzen haben, was aber oft nicht gemacht wird, …” Zugegeben, so reagieren aus meiner Erfahrung die meisten Menschen. Aber wenn Sie schon länger auf dieser Webseite unterwegs sind, […]
Wenn Mitarbeiter Fehler machen — So führen Sie ein offenes Gespräch
Beim Umgang mit Fehlern von Mitarbeitern spielt das Interview mit dem Mitarbeiter, dem der Fehler passiert ist, eine Schlüsselrolle. In diesem Blogbeitrag erfahren Sie, wie Sie dieses Interview vorbereiten, durchführen und nachbereiten können, um die wahren Hintergründe und Einflussfaktoren für einen Mitarbeiterfehler identifizieren zu können. Wie bei anderen Problemlösungsfällen ist es auch bei Vorfällen wegen Mitarbeiterfehlern wichtig, vor der Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen die wahren Ursachen […]
Fehlendes Situationsbewusstsein — eine der häufigsten Fehlerursachen und wie Du sie vermeidest
Fehlendes Situationsbewusstsein ist eine der häufigsten Fehlerursachen. Hier mangelt es schlicht an der Fähigkeit, eine Situation als Ganzes zu erkennen, einzuschätzen, um was es geht, und die möglichen Folgen vorauszusehen. Hier ist ein Beispiel, wie man es nicht machen sollte: Einen Gabelstapler mitten auf dem Hof mit oben liegenden Gabeln abzustellen ist die eine Sache. Mit dem Fahrrad über den Hof […]
Irren ist menschlich — warum passieren Fehler?
Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler. Aber, Fehler ist nicht gleich Fehler. Und es gibt viele Begrifflichkeiten zum Thema “Umgang mit Fehlern” die leicht zur Verwirrung in Diskussion führen können. In diesem Beitrag geht es deshalb um Fehler und ihre Ursachen. Und um den Zusammenhang mit Sicherheit und Unfällen. Dazu nutze ich das Fehlermodell nach James Reason (1990), das ich am anschaulichsten für eine Einführung […]
Fehlerursache: Falsche Arbeitsplanung
Eine von vielen hilfreichen Regeln zur Vermeidung von Fehlern ist: “Quidquid agis, prudenter agas et respice finem.” Oder für die Nicht-Lateiner: “Was immer du tust, handele klug und bedenke das Ende.” Aus der Praxis für die Praxis übersetzt heißt das: Tätigkeiten, die Sie zum ersten Mal oder wieder einmal nach langer Zeit (–> fehlende Routine) durchführen, sind in höchsten Maße anfällig für Fehler. Stellen […]
Fallstudien
Ursache Mitarbeiterfehler? Oder doch nicht? — Reflexion eines fatalen Arbeitsunfalls
Was war passiert? Ein Schweisser schnitt in einem Chemieunternehmen bei Reparaturarbeiten eine falsche Rohrleitung an. Das auslaufende Buten-Gasgemisch entzündete sich durch den Funkenflug des Trennschleifers. Die Flammen entzündeten eine benachbarte Ethylen-Leitung und lösten eine Explosion aus. Durch die Explosion starben fünf Menschen (4 Feuerwehrleute und 1 Matrose) und 44 weitere wurden verletzt, 6 davon schwer. Der Sachschaden und die Folgeschäden durch Betriebsausfälle beliefen sich […]
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Peter Cartus
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