Worum geht es?
Chronische und sporadische Probleme
Beim Porblemmanagement müssen unterschiedliche Problemkategorien unterschieden werden: chronische Probleme und sporadische Probleme.
Beispiele für chronische Probleme sind dauerhafte Abweichungen von einem Zielwert über einen längeren Zeitraum. Z.B. Anzahl der Arbeitsunfälle, Kundenreklamationen usw..
Sporadische Probleme sind unerwünschte einmalige Ereignisse, wie z.B. ein einzelner Arbeitsunfall oder eine einzelne Kundenreklamation.
Für die Lösung von chronsichen Problemen gibt es bereits eine Reihe bewährter Methoden und Werkzeuge: SixSigma DMAIC, A3-Problemlösung, den 8D-Report, sowie die Q7 Werkzeuge (Flussdiagramm, Fehlersammelkarte, Histogramm, Qualitätsregelkarte, Pareto-Diagramm, Korrelationsdiagramm, Fischgräten-Diagramm).
Charakteristisch für die Lösung chronischer Probleme ist die Root Cause Analyse. mit der Untersuchung von unterschiedlichen Daten. Ziel ist, Hypothesen und Vermutungen für Problemursachen durch die Analyse von Daten mit statistischen Werkzeugen zu bestätigen – oder zu verwerfen. Um dann mit diesem Wissen geeignete Verbesserungsmaßnahmen zu entwickeln.
Bei der Lösung von sporadischen Problemen gibt es jedoch keine Daten auszuwerten. In solchen Fällen besteht die Aufgabe darin, die direkten Ursachen für einen unerwünschten Vorfall und die latenten Ursachen im System, die den Vorfall oder einen Mitarbeiterfehler begünstigt haben zu identifizieren.
Ziel ist, die kausalen Ursache-Wirkungsbeziehungen von Handlungen, Ereignissen und Bedingungen für ein unerwünschtes Ereignis zu ermitteln, um durch geeignete Verbesserungsmaßnahmen zukünftig ein Wiederauftreten des Problems zu vermeiden.
Besonderheiten bei einzelnen unerwünschten Ereignissen
Ein häufiger Trugschluss bei der Ursachenanalyse solcher Vorfälle ist jedoch, dass es die eine (!) Hauptursache für das Problem gibt, für die die eine (!) Lösung gesucht werden muss, um eine Wiederholung des Problems zu vermeiden.
Diese Vorgehensweise ist zwar für die Lösung technischer Probleme durchaus geeignet. Wenn eine Maschine ausfällt, gibt es in der Regel eine technische Ursache.
Kommt es jedoch zu einem unerwünschten Vorfall, der durch einen direkten Mitarbeiterfehler verursacht wurde, führt diese Vorgehensweise in vielen UNternehmen in die Sackgasse “Hauptursache Mitarbeiterfehler!”.
Die Folge: durch verhaltensbedingte Verbesserungsmaßnahmen wie “nochmaliges Training”, “Belehrung”, “Ermahnung” usw. soll der Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist, dazu bewegt werden, beim nächsten mal besser aufzupassen oder sich an die Reglen zu halten.
Das ist mittlerweile Old-School-Root Cause Analyse. Weil diese Vorgehensweise nichts bringt. Weil die wahren Ursachen, die den Fehler des Mitarbeiters begünstigt haben, nach wie vor existieren – und nur darauf warten, zu einem späteren Zeitpunkt wieder einen neuen Fehler bei einem anderen Mitarbeiter zu begünstigen.
James Reason, ein englischer Psychologe entwickelte als Ergebnis von zahlreichen Unfalluntersuchungen in der Luftfahrt und der Kerntechnik, u. a. auch auf der Grundlage der Arbeiten des Dänen J. Rasmussen das Schweizer Käse-Modell. Dieses Modell zeigt anschauhlich, wie Unfälle als eine Folge von Fehlern auf allen Ebenen der Organisation entstehen. Diese Fahler „bauen aufeinander auf“, sie bedingen einander und stellen sogenannte Systemfehler auf der jeweiligen Organisationsebene dar.
Root Cause Analyse bei einzelnen Ereignissen mit der Ereignis- und Fehlerursachenanalyse
Und das ist die Herausforderung für Unternehmen, die unerwünschte Ereignisse als Folge von Mitarbeiterfehlern zukünftig vermeiden wollen:
Ein Konzept für die Untersuchung von Ereignissen und Unfällen einzusetzen, mit dem nicht nur der Mitarbeiterfehler als direkte Ursache für einen unerwünschten Vorfall anlaysiert wird, sondern vor allem auch die systemischen Ursachen, die den Mitarbeiterfehler begünstigt haben.
Das heißt konkret: Eine UNtersuchung eines unerwünschten Vorfalls beginnt immer vor Ort, wo das Ereignis passiert ist, um dort die
- unmittelbaren (unsicheren) Handlungen und (unsicheren) Bedingungen zu untersuchen (z.B. den Zustand der Leiter, und warum der Mitarbeiter die defekte Leiter benutzt hat), und dann weiter nach den
- tieferliegenden Ursachen im System zu forschen (z.B. warum die Leiter nicht schon längst repariert oder ausgetauscht wurde), und um letztendlich die eigentlichen
- latenten Ursachen und Schwachstellen in den Prozessen zu analysieren (z.B. warum für die Instandhaltung von Leitern kein Verantwortlicher benannt war.).
Was bringt es?
Systemische Ursachen identifizieren und eliminieren
Jedes Schließen eines Loches in einer Scheibe des Schweizer-Käses bedeutet das Eliminieren einer Schwachstell im System. Je weniger Schwachstellen existieren, umso geringer ist das Risiko, dass ein kleiner Fehler bzw. kleines Problem am Backend bis zum Mitarbeiter am Front End durchschlägt und einen unerwünschetn Vorfall verursacht.
Deshalb ist die Herausforderung bei der Untersuchung von unerwünschten Vorfällen, soviele wie möglich dieser Löcher im Schweizer Käse zu identifizieren und zu schließen. Je mehr Löcher geschlossen werden, umso geringer ist das Risiko für einen unerwünschten Vorfall.
Das heißt konkret für die Untersuchung von Arbeitsunfällen, Kundenreklamationen, Quaitätsfehlern, Umweltzwischenfällen, Produktionsstörungen usw.:
1. Es gibt nicht die eine (!) Hauptursache für ein Problem. Deshalb sollte bei Anwendung der “5xWarum?”-Fragetechnik nicht mehr bei dem Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist, aufgehört werden, “Warum?” zu fragen, sondern dort sollte prinzipiell mit den “Warum?”-Fragen erst gestartet werden.
2. Die klassische Herleitung der möglichen Ursachen mit Brainstorming und die Kategorisierung nach Mensch, Maschine, Methode, Messung, Mitwelt mit dem Fischgrätendiagramm macht zwar für den Start in die Lösung von chronischen Lösungen Sinn. Bei der Root Cause Analyse von Vorfällen im Zusammenhang mit Mitarbeiterfehlern kommt es jedoch auf die nachgewiesenen Ursachen und die Kentnisse über die kausalen Ursachen-Wirkungsbeziehungen bei dem jeweilgen Vorfall an. Deshalb ist das Fischgrätendiagramm bei der Untersuchung von einzelnen Vorfällen nicht geeignet. Besser ist die Visualisierung der Ursache-Wirkungsketten mit einem Ursachenbaum.
Ereignis- und Fehlerursachenanalyse in der Praxis
Die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse ist das zentrale Element des Problemlösungsprozesses.
Erst wenn die wahren Ursachen identifiziert wurden, die zu einem unerwünschen Vorfall geführt haben, können geeignete Verbesserungsmaßnahmen entwicklelt werden, um das Risiko für eine Wiederholung des gleichen Vorfalls zu minimieren.
Das bedeutet: mit einer Sofortmaßnahme können und sollen die unmittelbaren Folgen eines Vorfalls beseitigt werden. Das Problem ist aber dadurch noch nicht abschleßend gelöst.
Zwei zentrale Fragen müssen Sie am Ende des Tages nach einer Ereignis- und Fehlerursachenanalyse beantworten können:
- Welche Veränderungen gab es in dem Prozess, der zu dem unerwünschten Ergebnis geführt hat?
- Was waren die Gründe, warum der jeweilige Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist, in der jeweiligen Situation so und nicht anders gehandelt hat?
Legen Sie deshalb unbedingt den Fokus auf den Prozess – und nicht auf den Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist.
Wenn Ihre Prozesse in der Produktion, der Kommunikation, in der Auftragsabwicklung, der Konfliktlösung, der Mitarbeiterqualifikation usw.in Ordnung sind, sollten Ihren Mitarbeitern auch weniger Fehler passieren.
Was sind die Kernelemente einer Ereignis- und Fehlerursachenanalyse?
Die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse besteht aus drei Phasen:
- Problemdefinition
- Ursachenanalyse
- Verbesserung
Diese drei Phasen müssen alle durchlaufen werden.
Abhängig von der Komplexität des Vorfalls kann es dann notwendig sein, zusätzliche Schritte in den einzelnen Phasen durchzuführen.
Falls Sie bereits den A3-Problemlösungsprozess, den 8D-Report, den CAPA-Prozess usw. eingeführt haben, sollten Sie diesen entsprechend anpassen.
Beispiel für eine Ereignisanalyse: Untersuchung eines Arbeitsunfalls
Ausgangssituation
Am Mittwoch, den 23. August 2023 ging Herr Müller aus der Vormontage ins Magazin neben der Endmontage. Draußen ging seit 12:15 Uhr ein Platzregen nieder. Auf dem Rückweg durch das Kleinteilelager rutschte er gegen 14:00 Uhr wegen einer Pfütze auf dem Boden neben Regalplatz 4711 aus. Er fiel so unglücklich auf den Boden, dass er sich das Handgelenk brach.
Herr Müller fällt für ca. 3 Monate aus.
Problembeschreibung
Fassen Sie in der Problembeschreibung alle Fakten zusammen, die Sie nach dem Unfall gesammelt haben. Sie müssen noch nicht vollständig sein.
Definieren Sie als “Hauptproblem” danach die Auswirkungen des Vorfalls auf die Unternehmensziele.
Ziel: Alle an der Problembeschreibung beteiligten Mitarbeiter undFührungskräfte haben ein gemeinsames Verständnis, was passiert ist und welches “Hauptproblem” auf jeden Fall zukünftig vermieden werden soll.
Ursachenanalyse
Visualisieren Sie entsprechend dem Zeitstrahl die ersten bekannten Fakten analog zur “5xWarum?”-Fragetechnik in einer Ursache-Wirkungskette.
Ermitteln Sie jetzt in Interviews mit Beteiligten und Zeugen alle weiteren Einflussfaktoren, die den Vorfall bzw. den Fehler begünstigt haben.
Erweitern Sie die Ursache-Wirkungsbeziehungen der Handlungen (von Personen), Ereignisse (z.B. Platzregen) und Bedingungen (z.B. glatter Boden) mit “und”-Verknüpfugen zu einem Ursachenbaum.
Hören Sie bei den Ursachen auf “Warum?” zu fragen, die außerhalb Ihres Kontrollbereichs liegen (–> STOP-Zeichen). Fehlen Ihnen noch Informationen, setzen Sie ein Fragezeichen.
Aber denken Sie daran: je mehr latente Ursachen im System Sie identifizieren, um so mehr Möglichkeiten zur Verbesserung Ihrer Prozesse haben Sie, um das Risiko für eine Wiederholung des Vorfalls zu minimieren ( siehe Schweizer-Käse-Modell).
Kennzeichnen Sie vermutete Ursachen asl solche, bis sie deren Wirkung auf die entsprechenden Effekte nachgewiesen haben (–> Kausalität).
Ziel der Ursachenanalyse ist, dass alle im Unternehmen nachvollziehen können, wie und warum der unerwünschte Vorfall pasiert ist.
Verbesserung
Legen Sie abschließend unter Berücksichtigung von Aufwand und Nutzen soviele Verbesserungsmaßnahmen fest wie möglich, um das Risiko für eine Wiederholung des Vorfalls zu minimieren.
Ein Nebeneffekt: Sie eliminieren latente Schwachstellen im System, die eventuell in einem anderen Szenario einen anderen Vorfall oder Fehler begünstigt hätten.
NAchdem Sie festgelegt haben, was, von wem, mit wem bis wann erledigt werden soll, könen Sie jetzt mit einem Aktionsplan die Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen nachverfolgen.
Nach einer gewissen Zeit sollten Sie mit einer Prozessvalidierung überprüfen, ob alle Verbesserungsmaßnahmen umgesetzt und dauerhaft angewendet werden.
Zusammenfassung
- Die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse ist eine geeignete und leicht anzuwendente Methode bei der Untersuchung von einzelnen Vorfällen.
- Für die Untersuchung sind jedoch andere Werkzeuge notwendig, als für die Lösung von chronischen Problemen.
- Es gibt bei (komplexeren) unerwünschten Vorfällen nicht die eine (!) Hauptursache und die eine (!) Lösung.
- Der Fokus bei einer Untersuchung muss auf dem (Arbeits-) Prozess und den Einflussfaktoren liegen, die den Mitarbeiterfehler begünstigt haben.
- Diese störenden Einflussfaktoren müssen durch geeignete Werkzeuge und Visualisierungstechniken identifiziert und möglichst komplett eliminiert werden, um das Risiko für die Wiederholung des gleichen Problems zu minimieren.
- Einflussfaktoren können sein: Arbeitsumgebung, Betriebsmittel, psychische und physische Einschränkungen, Informationsfluss, Zusammenarbeit mit Führungskräften und Kollegen, Qualifikaion, usw.
- Diese Einflussfaktoren lassen sich nur durch eine offene Kommnukation mit Betroffen und Beteilgten ermitteln.
- Voraussetzung für eine effektive und effiziente Ereignis- und Feherursachenanalyse ist deshalb eine entsprechende psycholische Sicherheit bzw. Fehlerkultur, in der offen über Schwachstellen und Missstände gesprochen werden darf.
- Wenn diese Methoden, Routinen und Techniken bereits bei “kleineren” Problemen, Verletzungen, Beinaheunfällen usw. angewendet werden, um die Schwachstellen in Prozessen zu minimieren, umso eher können Vorfälle mit katastrophalen Auswirkungen vermieden werden.
Mit Anwendung dieser Prinzipien sind Sie dann auf einem guten Weg in Richtung Null-Fehlermanagement und der Vision-Zero in der Arbeitssicherheit.
Das sagen andere über unsere Zusammenarbeit
Wir haben uns für das Human Error Root Cause Analyse – Training aufgrund unserer Prozessgestaltung entschieden. Unsere Mitarbeiter haben einen enormen Einfluss auf das Erreichen der geforderten Qualitätsansprüche unserer Produkte.Abweichungen haben in ihrer Vielzahl an Variation häufig eine Gemeinsamkeit – sie entstehen durch eine Summierung, bzw. systematische Aneinanderreihung von Sub-Abweichungen im System.
Aus diesem Grund möchten wir sicherstellen, dass unsere Mitarbeiter jederzeit die richtigen Werkzeuge zur Hand haben und diese beherrschen, um Ihren Verantwortungsbereich ganzheitlich abdecken zu können.
Die Wahl für das HERCA-Training ist auf SigmaConsult gefallen, weil der Auftritt auf LinkedIn sehr überzeugen war. Initiiert durch diesen haben wir uns anschließend auf der Website von der Eignung von Peter Cartus überzeugen können.
40 Jahre Berufserfahrung und zufriedene Großkunden aus kommerziellen Branchen motivierten uns zur Zusammenarbeit.
Dies wurde durch die Systematik zur ganzheitlichen Vorbereitung der Webinare auf der Webseite (Testlink für Internet- und Equipment Konnektivität, Terminkalender, Infomaterial, etc.) bestärkt.
Vielmals sind es nicht zwangsläufig die Inhalte eines Trainings, welche die Teamleistung positiv beeinflussen, da sich diese generell ähneln.
Der Unterschied entsteht durch das WIE:
- Wie tritt der Trainer vor den Teilnehmers auf?
- Wie geht der Trainer mit den Teilnehmern um?
- Wie schafft es der Trainer die Teilnehmer abzuholen und den Enthusiasmus am Tun zu bestärken?
Kurz gesagt: Wie schafft es der Trainer, dass die Teilnehmer das Training intrinsisch verfolgen und das Gelernte hoch motiviert umsetzen? All diese Erwartungen wurden mit Charakter, Systematik und Inhalten erfüllt – sollte jeder selbst testen, es lohnt sich.