Warum ist eine konstruktive Fehlerkultur Voraussetzung für ein erfolgreiches Fehlermanagement?

Man kann das Zusammenwirken zwischen Fehlerkultur und Fehlermanagement am Beispiel des Straßenverkehrs gut darstellen.

StraßenverkehrUm sicher und in der geplanten Zeit mit einem Fahrzeug von A nach B zu kommen, reicht es alleine nicht aus, ein Fahrzeug führen zu können. Vielmehr müssen von allen Verkehrsteilnehmern zusätzlich Regeln und Verhaltensweisen eingehalten werden, damit auf den Straßen kein Chaos entsteht.

Das Führen eines Fahrzeugs kann man deshalb mit den Methoden, Routinen und Techniken des Fehlermanagements vergleichen und die Einhaltung der Regeln und der gegenseitigen Rücksichtnahme mit den Grundsätzen der Fehlerkultur.

Das eine ohne das andere funktioniert nicht. Wenn ich z.B. nicht weiß, wie eine Ursachenanalyse bei einem Mitarbeiterfehler durchgeführt weird, nützt mir der ganze konstruktive Umgang aller Beteiligten untereinander nichts. Das Ergebnis, die Verbesserungsmaßnahmen, werden weder wirksam noch nachhaltig sein.

Auf der anderen Seite ist eine Anwendung der entsprechenden Methoden des Fehlermanagements zum Scheitern verurteilt, wenn die Zusammenarbeit im Unternehmen von Misstrauen, Missgunst, destruktiver Kommunikation usw. geprägt ist. Auch in diesem Fall wird ein Untersuchungsteam nicht zu den gewünschten Ergebissen kommen.

Merkmale einer konstruktiven Fehlerkultur

Unternehmen bzw. Organisationen mit einer konstruktiven Fehlerkultur …

  • … kehren Fehler von Management, Führungskräften und Mitarbeitern nicht unter den Teppich, sondern sprechen darüber. Anzahl und Kategorie der Fehler sind für jeden Bereich und für alle zugänglich visualisiert.
  • … beseitigen am Ort, wo der Fehler passiert ist, die unmittelbare Ursache, damit sich der Fehler nicht zum Serienfehler entwickelt.
  • … fokussieren dann ihre Sofortmaßnahmen, nachdem ein Fehler passiert RCA-Prozessist, zunächst auf die Beseitigung der Fehlerfolgen. Sie stellen sicher, dass der Schaden für das Unternehmen so gering wie möglich ist und die Kunden möglichst nicht betroffen sind. Wenn defekte Teile doch bereits an die Kunden ausgeliefert wurden, werden diese schnellstens informiert. Sie erhalten präzise Informationen, was mit den defekten Teilen passiert und wann sie wieder fehlerfreie Produkte und Dienstleistungen wie gewohnt bekommen.
  • … analysieren nach Abschluss der Sofortmaßnahmen die Fehlerursachen mit Zahlen, Daten, Fakten – anstatt den Schuldigen zu suchen.
  • … legen wirksame Korrekturmaßnahmen fest, damit sich der gleiche Fehler nicht wiederholt.
  • … validieren nach einer gewissen Zeit die Wirksamkeit der Verbesserungsmaßnahmen und sichern dadurch die notwendige Nachhaltigkeit.
  • … passen die Standardprozesse mit den eingeführten Verbesserungsmaßnahmen an.
  • … besprechen Fehler und deren Ursachen in ihren Teams, damit andere Mitarbeiter nicht den gleichen Fehler machen.
  • … identifizieren und analysieren Risiken bei neuen Prozessen, um durch geeignete Schutzmaßnahmen Fehlerfolgen zu minimieren, bzw. Fehler zu vermeiden.
  • … stellen bei Versuchen oder Experimenten sicher, dass wirksame Schutzmaßnahmen die Mitarbeiter vor Verletzungen schützen. Geht ein Versuch schief, analysieren alle Beteiligten sachlich die Ursachen und lernen aus Fehlern.
  • … tolerieren jedoch nicht die Missachtung von Regeln, Standards, Gesetzen usw..
  • … begrüßen Verbesserungsvorschläge von Mitarbeitern und sorgen für eine schnelle Bearbeitung und Umsetzung.

Null-Fehler-Strategie vs. Fehlerkultur – ein Paradoxon?

„Warum sollten Unternehmen viel Zeit und Geld mit dem Aufspüren, Definieren und Bekämpfen von Fehlern vergeuden, wenn es möglich ist, deren Auftreten von vornherein zu verhindern?“

Das ist die Null-Fehler-Strategie, die Anfang der 1960er Jahre von dem Amerikaner Philip B. Crosby entwickelt wurde.

Diese Strategie hat in der Vergangenheit zu vielen Missverständnissen geführt, wie im Unternehmen mit Fehlern umgegangen werden soll.

Die Unternehmen mit einer Null-Fehler-Strategie in Ihren Leitlinien manövrieren sich oft selbst in eine Falle. Wenn nämlich der Anspruch, den Kunden fehlerfreie Produkte oder Dienstleistungen zu übergeben, dazu führt, dass Null-Fehler auch von jedem einzelnen Mitarbeiter gefordert wird, sind Konflikte automatisch vorprogrammiert.

Denn jeder weiß, dass das praktisch nicht möglich ist. In solch einer Umgebung, in der Fehler von Mitarbeiter oder Führungskräfte als Verstoß gegen die Unternehmensleitlinien angesehen werden, passieren auch keine: weil Fehler vertuscht werden um jeglichen Repressalien oder hämischen Bemerkungen aus dem Weg geht.

Kommt es dann trotzdem zu irgendwelchen Vorfällen, weil jemand ein Fehler passiert ist, dann war es keiner. Und weil niemand bereit ist, irgendwelche Zahlen, Daten oder Fakten auf den Tisch zu legen, besteht deshalb auch keine Chance, aus den Fehlern zu lernen. Null-Fehler-Stratgie ade.

Wie kann ein Unternehmen aus dieser Falle herauskommen?

Betrachten wir das Thema am Beispiel der Luftfahrt.

Luftfahrt-FlugDer Anspruch, „Null-Fehler“ im Flugbetrieb zu erreichen, ist berechtigt. Leider ist es nicht wie im Straßenverkehr möglich ist, bei irgendwelchen Schwierigkeiten während eines Fluges rechts ranzufahren und die Maschine abzustellen. Wenn sie einmal in der Luft ist, gibt es immer nur eine Alternative: heil wieder herunterzukommen.

Damit dieses möglich ist, verfolgt die Luftfahrtindustrie und die Luftfahrtunternehmen verschiedene Strategien und setzt diverse Techniken ein, um Null-Fehler zu erreichen.

Strategie der Luftverkehrsgesellschaften zur Reduzierung der Unfallrate

Hier ein paar Beispiele ohne Anspruch der Vollständigkeit:

–    Qualifikation und Fertigkeit des Personals, die Aufgaben eigenständig durchzuführen,

–    standardisierte Prozesse, auch für Notsituationen,

–    eine jederzeit aktuelle Dokumentation und Betriebsanweisungen,

–    qualifiziertes und zum Flugbetrieb freigegebenes Material,

–    ständiges Üben der Standardverfahren,

–    ständiges Üben von Notsituationen,

–    ein offener Umgang mit menschlichen Fehlern,

–    das Vier-Augen-Prinzip bei wichtigen Entscheidungen im Cockpit, sowie

–    eine systematische Untersuchung von Zwischenfällen im Flugbetrieb, um aus Fehlern zu lernen.

Diese Maßnahmen werden durch technische Sicherheitsvorkehrungen ergänzt; wie. z.B. Redundanz von wichtigen Systemen, die für das Fliegen unbedingt gebraucht werden. Hinzu kommen standardisierte Verfahren und Abläufe, standardisierte Kommunikationsstrukturen, standarisierte Checks usw. um die Entstehung von Fehlern weitestgehend zu verhindern.

Das System „Luftfahrt“ muss also selbst dann, wenn irgendjemand in den verschiedenen Wartungsprozessen oder im Flugbetrieb einen Fehler macht, Null-Fehler im Flugbetrieb gewährleisten.

Stehen Sie mit Ihrer Organisation vor großen Herausforderungen?

Aber Ihr täglicher Betriebsablauf ist eher durch folgende oder ähnliche Szenarien geprägt?

  • In Ihrem Unternehmen oder in Ihrer Organisation herrscht eine große Unruhe wegen übermäßig vielen (schweren) Unfällen, Beinaheunfällen, aber auch Bagatellverletzungen. Sie, Ihre Führungskräfte und Ihre Fachkraft für Arbeitssicherheit sind eigentlich mit ihrem Latein am Ende, was sie alles noch wegen den Fehlern, die passieren, tun können.
  • Sie haben wegen Qualitätsmängeln oder Lieferverzögerungen in letzter Zeit viele unangenehme Telefongespräche mit unzufriedenen Kunden.

  • Die hohen Nacharbeits- und/oder Verschrottungskosten verhageln Ihnen regelmäßig das monatliche Betriebsergebnis. Ihr Geschäftsführer, Aufsichtsrat, Vorstand, Beirat oder CFO stellt Ihnen in letzter Zeit permanent unangenehme Fragen.
  • Die Behörden machen Ihnen wegen Umweltzwischenfällen die Hölle heiß. In den sozialen Medien gibt Ihr Unternehmen wegen Umweltproblemen kein gutes Bild ab.
  • Der hohe Krankenstand bereitet allen im Unternehmen Probleme, den täglichen Betrieb einigermaßen reibungslos aufrechtzuerhalten.
  • Ihr Projekt läuft auch nicht so besonders. Das Projektbudget und der Terminplan sind (fast) nicht mehr einzuhalten.

Dann sollten vielleicht über eine Weiterentwicklung Ihrer Fehlerkultur und des Fehlermanagements nachdenken.

Damit Sie, Ihre Führungskräfte und Mitarbeiter mit den täglichen Störungen im Betriebsablauf souverän umgehen können, ohne dass jemandem ein Fehler passiert – womöglich mit katastrophalen Folgen.

Damit aus kleinen Fehlern keine großen werden.

Die ersten Schritte auf dem Weg zu einer konstruktiven Fehlerkultur

Eine konstruktive Fehlerkultur in einer Organisation kann nur dann dauerhaft bestehen, wenn die oberste Leitung am Standort es auch will. Alles andere können Sie vergessen.

Für Sie als Leiter eines Unternehmens, einer (Hilfs-) Organisation, Behörde, Kanzlei, eines Krankenhauses, Pflegedienstes usw. ist also der erste Schritt immer die Entscheidung für sich selbst, eine neue Kultur im Umgang mit Fehlern anwenden zu wollen – und zwar auch ohne zunächst zu wissen, was im Einzelnen auf einen zukommt.

Der zweite Schritt ist, diesen Willen zur konstruktiven Fehlerkultur nach außen der Belegschaft auch zu zeigen. Das geht am wirkungsvollsten, sich beim nächsten Fehler einer Führungskraft oder Mitarbeiters die Frage zu verkneifen: „Wer war das?“. Und den Betroffenen vor versammelter Mannschaft nicht bloß zu stellen.

Wenn Sie sich aber dafür interessieren, was, wie, wann, wo und warum passiert ist, wird sich die neue Denkweise im Umgang mit Fehlern wie ein Lauffeuer herumsprechen.