War­um ist eine kon­struk­ti­ve Feh­ler­kul­tur Vor­aus­set­zung für ein er­folg­rei­ches Feh­ler­ma­nage­ment?

Man kann das Zu­sam­men­wir­ken zwi­schen Feh­ler­kul­tur und Feh­ler­ma­nage­ment am Bei­spiel des Stra­ßen­ver­kehrs gut dar­stel­len.

StraßenverkehrUm si­cher und in der ge­plan­ten Zeit mit ei­nem Fahr­zeug von A nach B zu kom­men, reicht es al­lei­ne nicht aus, ein Fahr­zeug füh­ren zu kön­nen. Viel­mehr müs­sen von al­len Ver­kehrs­teil­neh­mern zu­sätz­lich Re­geln und Ver­hal­tens­wei­sen ein­ge­hal­ten wer­den, da­mit auf den Stra­ßen kein Cha­os ent­steht.

Das Füh­ren ei­nes Fahr­zeugs kann man des­halb mit den Me­tho­den, Rou­ti­nen und Tech­ni­ken des Feh­ler­ma­nage­ments ver­glei­chen und die Ein­hal­tung der Re­geln und der ge­gen­sei­ti­gen Rück­sicht­nah­me mit den Grund­sät­zen der Feh­ler­kul­tur.

Das eine ohne das an­de­re funk­tio­niert nicht. Wenn ich z.B. nicht weiß, wie eine Ur­sa­chen­ana­ly­se bei ei­nem Mit­ar­bei­ter­feh­ler durch­ge­führt weird, nützt mir der gan­ze kon­struk­ti­ve Um­gang al­ler Be­tei­lig­ten un­ter­ein­an­der nichts. Das Er­geb­nis, die Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men, wer­den we­der wirk­sam noch nach­hal­tig sein.

Auf der an­de­ren Sei­te ist eine An­wen­dung der ent­spre­chen­den Me­tho­den des Feh­ler­ma­nage­ments zum Schei­tern ver­ur­teilt, wenn die Zu­sam­men­ar­beit im Un­ter­neh­men von Miss­trau­en, Miss­gunst, de­struk­ti­ver Kom­mu­ni­ka­ti­on usw. ge­prägt ist. Auch in die­sem Fall wird ein Un­ter­su­chungs­team nicht zu den ge­wünsch­ten Er­ge­bis­sen kom­men.

Merk­ma­le ei­ner kon­struk­ti­ven Feh­ler­kul­tur

Un­ter­neh­men bzw. Or­ga­ni­sa­tio­nen mit ei­ner kon­struk­ti­ven Feh­ler­kul­tur …

  • … keh­ren Feh­ler von Ma­nage­ment, Füh­rungs­kräf­ten und Mit­ar­bei­tern nicht un­ter den Tep­pich, son­dern spre­chen dar­über. An­zahl und Ka­te­go­rie der Feh­ler sind für je­den Be­reich und für alle zu­gäng­lich vi­sua­li­siert.
  • … be­sei­ti­gen am Ort, wo der Feh­ler pas­siert ist, die un­mit­tel­ba­re Ur­sa­che, da­mit sich der Feh­ler nicht zum Se­ri­en­feh­ler ent­wi­ckelt.
  • … fo­kus­sie­ren dann ihre So­fort­maß­nah­men, nach­dem ein Feh­ler pas­siert RCA-Prozessist, zu­nächst auf die Be­sei­ti­gung der Feh­ler­fol­gen. Sie stel­len si­cher, dass der Scha­den für das Un­ter­neh­men so ge­ring wie mög­lich ist und die Kun­den mög­lichst nicht be­trof­fen sind. Wenn de­fek­te Tei­le doch be­reits an die Kun­den aus­ge­lie­fert wur­den, wer­den die­se schnells­tens in­for­miert. Sie er­hal­ten prä­zi­se In­for­ma­tio­nen, was mit den de­fek­ten Tei­len pas­siert und wann sie wie­der feh­ler­freie Pro­duk­te und Dienst­leis­tun­gen wie ge­wohnt be­kom­men.
  • … ana­ly­sie­ren nach Ab­schluss der So­fort­maß­nah­men die Feh­ler­ur­sa­chen mit Zah­len, Da­ten, Fak­ten – an­statt den Schul­di­gen zu su­chen.
  • … le­gen wirk­sa­me Kor­rek­tur­maß­nah­men fest, da­mit sich der glei­che Feh­ler nicht wie­der­holt.
  • … va­li­die­ren nach ei­ner ge­wis­sen Zeit die Wirk­sam­keit der Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men und si­chern da­durch die not­wen­di­ge Nach­hal­tig­keit.
  • … pas­sen die Stan­dard­pro­zes­se mit den ein­ge­führ­ten Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men an.
  • … be­spre­chen Feh­ler und de­ren Ur­sa­chen in ih­ren Teams, da­mit an­de­re Mit­ar­bei­ter nicht den glei­chen Feh­ler ma­chen.
  • … iden­ti­fi­zie­ren und ana­ly­sie­ren Ri­si­ken bei neu­en Pro­zes­sen, um durch ge­eig­ne­te Schutz­maß­nah­men Feh­ler­fol­gen zu mi­ni­mie­ren, bzw. Feh­ler zu ver­mei­den.
  • … stel­len bei Ver­su­chen oder Ex­pe­ri­men­ten si­cher, dass wirk­sa­me Schutz­maß­nah­men die Mit­ar­bei­ter vor Ver­let­zun­gen schüt­zen. Geht ein Ver­such schief, ana­ly­sie­ren alle Be­tei­lig­ten sach­lich die Ur­sa­chen und ler­nen aus Feh­lern.
  • … to­le­rie­ren je­doch nicht die Miss­ach­tung von Re­geln, Stan­dards, Ge­set­zen usw..
  • … be­grü­ßen Ver­bes­se­rungs­vor­schlä­ge von Mit­ar­bei­tern und sor­gen für eine schnel­le Be­ar­bei­tung und Um­set­zung.

Null-Feh­ler-Stra­te­gie vs. Feh­ler­kul­tur – ein Pa­ra­do­xon?

War­um soll­ten Un­ter­neh­men viel Zeit und Geld mit dem Auf­spü­ren, De­fi­nie­ren und Be­kämp­fen von Feh­lern ver­geu­den, wenn es mög­lich ist, de­ren Auf­tre­ten von vorn­her­ein zu ver­hin­dern?“

Das ist die Null-Feh­ler-Stra­te­gie, die An­fang der 1960er Jah­re von dem Ame­ri­ka­ner Phil­ip B. Crosby ent­wi­ckelt wur­de.

Die­se Stra­te­gie hat in der Ver­gan­gen­heit zu vie­len Miss­ver­ständ­nis­sen ge­führt, wie im Un­ter­neh­men mit Feh­lern um­ge­gan­gen wer­den soll.

Die Un­ter­neh­men mit ei­ner Null-Feh­ler-Stra­te­gie in Ih­ren Leit­li­ni­en ma­nö­vrie­ren sich oft selbst in eine Fal­le. Wenn näm­lich der An­spruch, den Kun­den feh­ler­freie Pro­duk­te oder Dienst­leis­tun­gen zu über­ge­ben, dazu führt, dass Null-Feh­ler auch von je­dem ein­zel­nen Mit­ar­bei­ter ge­for­dert wird, sind Kon­flik­te au­to­ma­tisch vor­pro­gram­miert.

Denn je­der weiß, dass das prak­tisch nicht mög­lich ist. In solch ei­ner Um­ge­bung, in der Feh­ler von Mit­ar­bei­ter oder Füh­rungs­kräf­te als Ver­stoß ge­gen die Un­ter­neh­mens­leit­li­ni­en an­ge­se­hen wer­den, pas­sie­ren auch kei­ne: weil Feh­ler ver­tuscht wer­den um jeg­li­chen Re­pres­sa­li­en oder hä­mi­schen Be­mer­kun­gen aus dem Weg geht.

Kommt es dann trotz­dem zu ir­gend­wel­chen Vor­fäl­len, weil je­mand ein Feh­ler pas­siert ist, dann war es kei­ner. Und weil nie­mand be­reit ist, ir­gend­wel­che Zah­len, Da­ten oder Fak­ten auf den Tisch zu le­gen, be­steht des­halb auch kei­ne Chan­ce, aus den Feh­lern zu ler­nen. Null-Feh­ler-Strat­gie ade.

Wie kann ein Un­ter­neh­men aus die­ser Fal­le her­aus­kom­men?

Be­trach­ten wir das The­ma am Bei­spiel der Luft­fahrt.

Luftfahrt-FlugDer An­spruch, „Null-Feh­ler“ im Flug­be­trieb zu er­rei­chen, ist be­rech­tigt. Lei­der ist es nicht wie im Stra­ßen­ver­kehr mög­lich ist, bei ir­gend­wel­chen Schwie­rig­kei­ten wäh­rend ei­nes Flu­ges rechts ran­zu­fah­ren und die Ma­schi­ne ab­zu­stel­len. Wenn sie ein­mal in der Luft ist, gibt es im­mer nur eine Al­ter­na­ti­ve: heil wie­der her­un­ter­zu­kom­men.

Da­mit die­ses mög­lich ist, ver­folgt die Luft­fahrt­in­dus­trie und die Luft­fahrt­un­ter­neh­men ver­schie­de­ne Stra­te­gi­en und setzt di­ver­se Tech­ni­ken ein, um Null-Feh­ler zu er­rei­chen.

Stra­te­gie der Luft­ver­kehrs­ge­sell­schaf­ten zur Re­du­zie­rung der Un­fall­ra­te

Hier ein paar Bei­spie­le ohne An­spruch der Voll­stän­dig­keit:

–    Qua­li­fi­ka­ti­on und Fer­tig­keit des Per­so­nals, die Auf­ga­ben ei­gen­stän­dig durch­zu­füh­ren,

–    stan­dar­di­sier­te Pro­zes­se, auch für Not­si­tua­tio­nen,

–    eine je­der­zeit ak­tu­el­le Do­ku­men­ta­ti­on und Be­triebs­an­wei­sun­gen,

–    qua­li­fi­zier­tes und zum Flug­be­trieb frei­ge­ge­be­nes Ma­te­ri­al,

–    stän­di­ges Üben der Stan­dard­ver­fah­ren,

–    stän­di­ges Üben von Not­si­tua­tio­nen,

–    ein of­fe­ner Um­gang mit mensch­li­chen Feh­lern,

–    das Vier-Au­gen-Prin­zip bei wich­ti­gen Ent­schei­dun­gen im Cock­pit, so­wie

–    eine sys­te­ma­ti­sche Un­ter­su­chung von Zwi­schen­fäl­len im Flug­be­trieb, um aus Feh­lern zu ler­nen.

Die­se Maß­nah­men wer­den durch tech­ni­sche Si­cher­heits­vor­keh­run­gen er­gänzt; wie. z.B. Red­un­danz von wich­ti­gen Sys­te­men, die für das Flie­gen un­be­dingt ge­braucht wer­den. Hin­zu kom­men stan­dar­di­sier­te Ver­fah­ren und Ab­läu­fe, stan­dar­di­sier­te Kom­mu­ni­ka­ti­ons­struk­tu­ren, stan­da­ri­sier­te Checks usw. um die Ent­ste­hung von Feh­lern wei­test­ge­hend zu ver­hin­dern.

Das Sys­tem „Luft­fahrt“ muss also selbst dann, wenn ir­gend­je­mand in den ver­schie­de­nen War­tungs­pro­zes­sen oder im Flug­be­trieb ei­nen Feh­ler macht, Null-Feh­ler im Flug­be­trieb ge­währ­leis­ten.

Ste­hen Sie mit Ih­rer Or­ga­ni­sa­ti­on vor gro­ßen Her­aus­for­de­run­gen?

Aber Ihr täg­li­cher Be­triebs­ab­lauf ist eher durch fol­gen­de oder ähn­li­che Sze­na­ri­en ge­prägt?

  • In Ih­rem Un­ter­neh­men oder in Ih­rer Or­ga­ni­sa­ti­on herrscht eine gro­ße Un­ru­he we­gen über­mä­ßig vie­len (schwe­ren) Un­fäl­len, Bei­na­he­un­fäl­len, aber auch Ba­ga­tell­ver­let­zun­gen. Sie, Ihre Füh­rungs­kräf­te und Ihre Fach­kraft für Ar­beits­si­cher­heit sind ei­gent­lich mit ih­rem La­tein am Ende, was sie al­les noch we­gen den Feh­lern, die pas­sie­ren, tun kön­nen.
  • Sie ha­ben we­gen Qua­li­täts­män­geln oder Lie­fer­ver­zö­ge­run­gen in letz­ter Zeit vie­le un­an­ge­neh­me Te­le­fon­ge­sprä­che mit un­zu­frie­de­nen Kun­den.

  • Die ho­hen Nach­ar­beits– und/oder Ver­schrot­tungs­kos­ten ver­ha­geln Ih­nen re­gel­mä­ßig das mo­nat­li­che Be­triebs­er­geb­nis. Ihr Ge­schäfts­füh­rer, Auf­sichts­rat, Vor­stand, Bei­rat oder CFO stellt Ih­nen in letz­ter Zeit per­ma­nent un­an­ge­neh­me Fra­gen.
  • Die Be­hör­den ma­chen Ih­nen we­gen Um­welt­zwi­schen­fäl­len die Höl­le heiß. In den so­zia­len Me­di­en gibt Ihr Un­ter­neh­men we­gen Um­welt­pro­ble­men kein gu­tes Bild ab.
  • Der hohe Kran­ken­stand be­rei­tet al­len im Un­ter­neh­men Pro­ble­me, den täg­li­chen Be­trieb ei­ni­ger­ma­ßen rei­bungs­los auf­recht­zu­er­hal­ten.
  • Ihr Pro­jekt läuft auch nicht so be­son­ders. Das Pro­jekt­bud­get und der Ter­min­plan sind (fast) nicht mehr ein­zu­hal­ten.

Dann soll­ten viel­leicht über eine Wei­ter­ent­wick­lung Ih­rer Feh­ler­kul­tur und des Feh­ler­ma­nage­ments nach­den­ken.

Da­mit Sie, Ihre Füh­rungs­kräf­te und Mit­ar­bei­ter mit den täg­li­chen Stö­run­gen im Be­triebs­ab­lauf sou­ve­rän um­ge­hen kön­nen, ohne dass je­man­dem ein Feh­ler pas­siert – wo­mög­lich mit ka­ta­stro­pha­len Fol­gen.

Da­mit aus klei­nen Feh­lern kei­ne gro­ßen wer­den.

Die ers­ten Schrit­te auf dem Weg zu ei­ner kon­struk­ti­ven Feh­ler­kul­tur

Eine kon­struk­ti­ve Feh­ler­kul­tur in ei­ner Or­ga­ni­sa­ti­on kann nur dann dau­er­haft be­stehen, wenn die obers­te Lei­tung am Stand­ort es auch will. Al­les an­de­re kön­nen Sie ver­ges­sen.

Für Sie als Lei­ter ei­nes Un­ter­neh­mens, ei­ner (Hilfs-) Or­ga­ni­sa­ti­on, Be­hör­de, Kanz­lei, ei­nes Kran­ken­hau­ses, Pfle­ge­diens­tes usw. ist also der ers­te Schritt im­mer die Ent­schei­dung für sich selbst, eine neue Kul­tur im Um­gang mit Feh­lern an­wen­den zu wol­len – und zwar auch ohne zu­nächst zu wis­sen, was im Ein­zel­nen auf ei­nen zu­kommt.

Der zwei­te Schritt ist, die­sen Wil­len zur kon­struk­ti­ven Feh­ler­kul­tur nach au­ßen der Be­leg­schaft auch zu zei­gen. Das geht am wir­kungs­volls­ten, sich beim nächs­ten Feh­ler ei­ner Füh­rungs­kraft oder Mit­ar­bei­ters die Fra­ge zu ver­knei­fen: „Wer war das?“. Und den Be­trof­fe­nen vor ver­sam­mel­ter Mann­schaft nicht bloß zu stel­len.

Wenn Sie sich aber da­für in­ter­es­sie­ren, was, wie, wann, wo und war­um pas­siert ist, wird sich die neue Denk­wei­se im Um­gang mit Feh­lern wie ein Lauf­feu­er her­um­spre­chen.

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Neue Kom­men­ta­re

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    • die nicht nach Schul­di­gen sucht, son­dern sich in­tent­siv mit der „Ver­ket­tung der un­glück­li­chen Um­stän­de“ be­fasst,
    • die nicht bei dem Feh­ler des Mit­ar­bei­ters auf­hört „War­um?“ zu fra­gen, son­dern mit den „Warum?“-Fragen dort erst an­fängt,
    • mit der die wirk­lich re­le­van­ten Ein­fluss­fak­to­ren, die so­ge­nann­ten la­ten­ten Ur­sa­chen iden­ti­fi­ziert wer­den, die zum Feh­ler ge­führt ha­ben: z.B. durch die per­sön­li­che Leis­tungs­fä­hig­keit und Qua­li­fi­ka­ti­on des be­tref­fen­den Mit­ar­bei­ters, die Ar­beits­platz­be­din­gun­gen, die Pro­zess­ab­läu­fe, die Zu­sam­men­ar­beit und das Kom­mu­ni­ka­ti­ons­ver­hal­ten, usw.,
    • mit der die kau­sa­len Ur­sa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen zwi­schen den iden­ti­fi­zier­ten Ein­fluss­fak­to­ren mit al­len Zah­len, Da­ten und Fak­ten an­schau­lich vi­sua­li­siert wer­den kön­nen.

    Die Vor­ge­hens­wei­se eig­net sich so­wohl für die Un­ter­su­chung von Ba­ga­tell­feh­lern als auch von Feh­lern mit schwer­wie­gen­den Fol­gen, wie z.B. Ar­beits­un­fäl­le.

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