Um was geht es?

Für die Untersuchung von einzelnen Vorfällen gelten andere Regeln, als für die Lösung chronischer Probleme.

Es ist ein Unterschied, ob die Ursachen z.B. für Qualitätsfehler in einer bestimmten Periode analysiert werden müssen oder die Ursache eines einzelnen Vorfalls, z.B. dem Ausfall einer Maschine beim Kunden.

Besonders wenn auch noch Mitarbeiterfehler mit im Spiel sind, müssen besondere Rahmenbedingungen bei der Root Cause Analyse beachtet werden.

Ziel bei solchen Untersuchungen ist nämlich nicht herauszufinden, ob ein technisches oder menschliches Versagen die direkte Ursache für einen Vorfall war.

Nein, Ziel einer Ereignis- und Fehlerursachen ist, die tieferliegenden Ursachen in der Organisation, den Abläufen, der Kommunikation, den Arbeitsbedingungen usw. zu identifizieren.

Denn nur, wenn diese ermittelt wurden, können die daraus abgeleiteten Verbesserungsmaßnahmen wirksam und nachhaltig sein.

In diesem Training lernen Sie deshalb die Methoden, Routinen und Techniken, die für die Untersuchung von Ereignissen und Mitarbeiterfehlern besser geeignet sind als das Fischgrätendiagramm oder die Suche nach der einen Hauptursache mit der „5xWarum?“-Fragetechnik.

Das Training wird immer auf Ihre speziellen Bedürfnisse zugeschnitten. In der Vorbereitungsphase analysieren wir deshalb immer zuerst, wo Sie in Sachen „Porblemlösung“ stehen. Falls erwünscht, nehmen wir für die Übungen aktuelle Vorfälle aus Ihrem Unternehmen.

Was sind die Themen diese Trainings für die Problemlösungsexperten?

In dem Training stehen folgende Punkte auf der Agenda:

Tag 1

• Warum passieren Fehler: individuelle und organisatorische Einflussfaktoren, die Fehler begünstigen (Human Factors)

Tag 2

• Ursache-Wirkungsprinzip bei einzelnen Ereignissen (“Verkettung von unglücklichen Umständen”)
• Ablauf einer Untersuchung eines einzelnen Vorfalls mit der Ereignis- und Fehlerursachenanalyse (EFUA)
  • Phasen bei der Untersuchung von einzelnen Vorfällen: Problemdefinition, Ursachensachenanalyse, Verbesserung
  • Interviewtechniken zur Ermittlung der wahren Ursachen von menschlichen Fehlern
  • die (richtige Anwendung der) “5xWarum?”-Fragetechnik.
  • Visualisierung der Ursache-Wirkungsketten mit dem Ursachenbaum anstatt mit dem Fischgrätendiagramm
  • Festlegung von wirksamen und nachhaltigen Verbesserungsmaßnahmen unter Beachtung von Aufwand und Nutzen

Tag 3

• Spezielle Methoden, Routinen, Techniken für Organisation, Vorbereitung, Durchführung von effektiven und effizienten EVUAs
• unternehmensinterne Fallstudie
• Rahmenbedingungen für effektive und effiziente EFUAs: Fehlerkultur, psychologische Sicherheit
• Fehlervermeidungsstrategien

Wichtiger Hinweis:

Der Live-Online-Workshop kann auf MS-Taems, Google Meet oder der Meeting-Plattform durchgeführt werden, die Sie in Ihrem Unternehmen einsetzen.

Die genauen Inhalte des Werkshops werden immer im Vorfeld mit Ihnen besprochen und an Ihre speziellen Bedürfnisse angepasst.

Was bringt Ihnen das Training?

„Wir können die menschliche Natur nicht ändern (wir alle machen Fehler). Aber wir können die Bedingungen ändern, unter denen Menschen arbeiten, um Fehler weniger wahrscheinlich zu machen, leichter zu entdecken und leichter zu korrigieren. ”

Diese Erkenntnis von James Reason, einem berühmten Fehlerforscher, beschreibt meiner Meinung nach anschaulich, um was es geht: die Vermeidung von menschlichen Fehlern durch ein systemorientiertes Fehlermanagement.

Wo Menschen arbeiten, werden Fehler immer wieder passieren.

Wenn Sie aber wissen,

• warum Fehler passieren,
• welche individuellen oder systemischen Ursachen (Human Factors) Fehler begünstigen,
• wie Sie Prozesse so gestalten können, damit Mitarbeiter erst gar nicht auf Idee kommen einen Fehler zu machen,
• wie Sie mit einer offenen Kommunikation, mit Respekt und Vertrauen in der Belegschaft, einem empathischen und kooperativen Führungsstil, engagierten und flexiblen Mitarbeiterteams Fehler vermeiden können,

dann können Sie das Risiko für Fehler mit katastrophalen Folgen für Mitarbeiter, Kunden, Bevölkerung, Umwelt und das eigene Unternehmen minimieren.

Ein nicht zu vernachlässigender Nebeneffekt ist zusätzlich, dass Sie auch die Anzahl der Fehler mit geringen und mittleren Fehlerfolgen nach und nach minimieren können. Und dadurch Nacharbeitskosten, Verschrottungskosten und sonstige Cost of Poor Quality reduzieren und vermeiden können. Ihr Controller wird Ihr bester Freund werden. 🙂

Kleinvieh macht bekanntlichermaßen auch Mist.

Schwerpunkt in dem Workshop ist deshalb, mit welchen Methoden, Routinen und Techniken Sie die wahren Ursachen von Fehlern bzw. die Ursache-Wirkungsketten eines Vorfalls analysieren können.  So können Sie mit diesem Wissen möglichst viele der Ursachen eliminieren, um die Fehlerketten zu unterbrechen.

Übrigens: die „Ereignis- und Fehlerursachenanalyse“ in Anlehnung an die VDI-Richtlinie 4006-3 ist  auch eine geeignete Ergänzung zur A3-Problemlösung oder dem 8D-Report.

Begleitung bei der Umsetzung der Theorie in die Praxis

Ich lasse Sie nach dem Training mit dem neu erworbenen Wissen nicht allein. Im Trainingspaket ist deshalb ein 6-monatiges Coaching enthalten. In einem monatlichen Gruppen-Live-Call stehe ich für die Klärung aller Fragen und Probleme, die während der Umsetzung in die Praxis aufgetaucht sind, zur Verfügung.

Jeder Teilnehmer kann mich in diesem Zeitraum aber auch direkt kontaktieren, wenn etwas dringend geklärt werden muss, was nicht bis zum nächsten geplanen Gruppen-Life-Call warten kann.