NullfehlermanagementUn­ter­stüt­zung bei ei­ner Fehlerursachenanalyse

Über 20 Jah­re Er­fah­rung mit struk­tu­rier­ter Problemlösung

SigmaConsult-FehlerursachenanalyseIst es bei Ih­nen we­gen ei­nes Mit­ar­bei­ter­feh­les zu ei­ner mas­si­ven Stö­rung des Be­triebs ge­kom­men? Oder sind hohe Nach­ar­beits­kos­ten angefallen?

Z.B. bei

  • ei­nem Ar­beits­un­fall oder schwer­wie­gen­den Beinahe-Unfall
  • ei­ner mas­si­ven Kun­den­re­kla­ma­ti­on we­gen ei­nes schwer­wie­gen­den Qualitätsmangels
  • ei­ner kos­ten­in­ten­si­ven Nach­ar­beit, Ver­schrot­tung oder Rückrufaktion

Und jetzt dre­hen Sie sich bei der Ur­sa­chen­ana­ly­se im Kreis oder tun sich schwer, die wah­ren Ur­sa­chen des Vor­falls zu identifizieren?

Dann ist mit ho­her Wahr­schein­lich­keit Ihre mo­men­ta­ne Vor­ge­hens­wei­se bei der Root Cau­se Ana­ly­se nicht ge­eig­net, die sys­tem­re­la­van­ten Ein­fluss­fak­to­ren zu iden­ti­fi­zie­ren, die den Mit­ar­bei­ter­feh­ler und da­mit den un­er­wünsch­ten Vor­gang be­güns­tigt haben.

Hier könn­te Ih­nen die Hu­man Er­ror Root Cau­se Ana­ly­se (HERCA) wei­ter­hel­fen — und je­mand, der sich mit die­ser Me­tho­de bes­tens auskennt.

Denn erst wenn Sie die­se or­ga­ni­sa­to­ri­schen und in­di­vi­du­el­len Ein­fluss­fak­to­ren — auch un­ter dem Be­griff “Hu­man Fac­tors” be­kannt — ken­nen, sind Sie in der Lage, wirk­sa­me und nach­hal­ti­ge Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men zu ent­wi­ckeln und um­zu­set­zen. Da­mit Sie das Ri­si­ko für eine Wei­der­ho­lung des Pro­blems bzw. Feh­lers mi­ni­mie­ren können.

Wie sieht eine HERCA in der Pra­xis aus? 

Fehlerursachenanalyse-Human-Error-Root-Cause-AnalysisDie HERCA, die ich mit Ih­nen durch­füh­re, ist eine sys­te­ma­ti­sche Er­eig­nis­ana­ly­se (SEA) in An­leh­nung an die VDI-Richt­li­nie 4006–3 (2013).

Ziel ist es her­aus­zu­ar­bei­ten, wel­che or­ga­ni­sa­to­ri­schen und in­di­vi­du­el­len Ur­sa­chen den Feh­ler des Mit­ar­bei­ters und da­mit den Vor­fall be­güns­tigt haben.

Der klas­si­sche A3-Pro­blem­lö­sungs­pro­zess oder der 8D-Re­port in Ver­bin­dung mit dem Fisch­grä­ten­dia­gramm und / oder der kon­ven­tio­nel­len “5xWarum?”-Fragetechnik ist für die­se Pro­blem­ka­te­go­rie aus mei­ner Er­fah­rung nicht geeignet.

Die­se Me­tho­den und Werk­zeu­ge wür­de ich eher für die Un­ter­su­chung von chro­ni­schen Pro­ble­men einsetzen.

Der klas­si­sche An­satz, zu­nächst die “mög­li­chen Ur­sa­chen” zu dis­ku­tie­ren oder die eine (!) Haupt­ur­sa­che und die eine (!) Lö­sung zu su­chen, ist bei un­er­wünsch­ten Vor­fäl­len nicht zielführen.

Das sind üb­ri­gens häu­fig die Grün­de da­für, dass die Root Cau­se Ana­ly­se in die­sen Fäl­len nicht die ge­wünsch­ten Er­geb­nis­se bringt.

Was ha­ben Sie von mei­ner Unterstützung?

Das Gan­ze er­spart Ih­nen Zeit und Res­sour­cen — und Nerven

Sie ha­ben das Fach­wis­sen, ich brin­ge mei­ne Ex­per­ti­se für die struk­tu­rier­te Ana­ly­se von Pro­ble­men ein.

  • Ich habe mich in den letz­ten Jah­ren in­ten­siv mit den The­men Hu­man Fac­tor und Hu­man Er­ror be­schäf­tigt. Also mit der Fra­ge “War­um pas­sie­ren Men­schen Feh­ler?” Und ich muss­te als Six Sig­ma Mas­ter Black Belt auch noch ler­nen, dass Ein­zel­vor­fäl­le mit an­de­ren Me­tho­den, Rou­ti­nen und Tech­ni­ken un­ter­sucht wer­den müs­sen, als chro­ni­sche Probleme.
  • Durch mei­ne neu­tra­le Stel­lung als Mo­de­ra­tor kann ich da­für sor­gen, dass wir alle Ein­fluss­fak­to­ren auf den Vor­fall ohne Vor­be­hal­te be­trach­ten kön­nen. Denn es wer­den ho­her Wahr­schein­lich­keit auch Fra­gen zum Ge­sche­hen be­han­delt wer­den müs­sen, die viel­leicht ohne mich in­tern nicht ge­stellt wor­den wären.
  • Aus vie­len Mo­de­ra­tio­nen von Vor­fall­un­ter­su­chun­gen ken­ne ich die Stol­per­stei­ne für das Un­ter­su­chungs­team, wenn es dar­um geht, die wirk­lich re­le­van­ten Ein­fluss­fak­to­ren bei un­er­wünsch­ten Vor­fäl­len zu identifizieren.
Ich kann Ih­nen des­halb helfen,
  • die Be­rei­che und Per­so­nen zu iden­ti­fi­zie­ren, die auf­grund des Vor­falls un­be­dingt in die Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se ein­be­zo­gen wer­den müssen,
  • die Dis­kus­sio­nen in den Be­spre­chun­gen wäh­rend der Un­ter­su­chung da­hin­ge­hend zu len­ken, dass die Teil­neh­mer nicht lau­fend vom Hölz­chen aufs Stöck­chen kommen,
  • die rich­ti­gen Fra­gen zu stellen,
  • Kon­flik­te durch un­ter­schied­li­che Sicht­wei­sen und Glau­bens­sät­ze von Be­tei­lig­ten und Nicht-Be­tei­lig­ten früh­zei­tig zu er­ken­nen und nicht es­ka­lie­ren zu lassen,
  • das Ri­si­ko für wei­te­re Vor­fäl­le die­ser Art durch wirk­sa­me und nach­hal­ti­ge Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men wirk­sam und nach­hal­tig zu minimieren,
  • dass die gan­ze Un­ter­su­chung nicht Mo­na­te dau­ert, bis die ers­ten Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men um­ge­setzt sind.

Das kann ich Ih­nen anbieten

Null-Fehler-Management-Training-Root-Cause-Analyse-FehlerursachenanalyseLeis­tungs­pa­ket 1 “Mo­de­ra­ti­on von sys­te­ma­ti­schen Fehlerursachenanalysen”

  • Un­ter­stüt­zung bei der Aus­wahl des Untersuchungsteams
  • Kurz­ein­wei­sung des Un­ter­su­chungs­teams in den Ab­lauf ei­ner HERCA (Dau­er ca. 1 h)
  • Mo­de­ra­ti­on der Un­ter­su­chung des Vor­falls: Pro­blem­de­fi­ni­ti­on, (Feh­ler-) Ur­sa­chen­ana­ly­se, Ver­bes­se­rung (Er­fah­rungs­wert: max. 3 h)
  • Er­stel­len ei­nes Ak­ti­ons­plans zur Um­set­zung der Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men Er­fah­rungs­wert: 1 h)
  • Er­stel­len ei­ner Do­ku­men­ta­ti­on (EX­CEL-Ar­beits­map­pe) mit den Er­geb­nis­sen der ein­zel­nen Untersuchungsphasen

Leis­tungs­pa­ket 2 “Be­glei­tung bei der Um­set­zung der Verbesserungsmaßnahmen”

  • Coa­ching des Un­ter­su­chungs­teams bei der Um­set­zung der Verbesserungsmaßnahmen: 
    • Früh­zei­ti­ges Er­ken­nen von Hin­der­nis­sen oder Konflikten
    • Aus­ar­bei­tung und Um­set­zung von Maß­nah­men zur Ver­mei­dung der Hin­der­nis­se oder Konflikte
    • Re­ak­ti­on auf un­vor­her­ge­se­he­ne Probleme
    • an­ge­mes­se­ne Es­ka­la­ti­on bei Konflikten
    • Nach­ver­fol­gen des Fortschrittsgrads
    • Ter­min­über­wa­chung
  • Durch­füh­rung: als KATA-Coa­ching wö­chent­lich 1h oder ad­hoc bei drin­gend zu lö­sen­den Schwie­rig­kei­ten bis das ge­wünsch­te Ziel er­reicht ist.

Die On­line-Mo­de­ra­ti­on von Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­sen wer­den für den ge­sam­ten deutsch­spra­chi­gen Raum an­ge­bo­ten. Die Un­ter­stüt­zung vor Ort ist nur für Un­ter­neh­men im Raum Trier-Witt­lich-Kai­sers­lau­tern-Saar­brü­cken möglich.

Was be­kom­men Sie als Ergebnis?

Nach der Un­ter­su­chung er­hal­ten Sie ein kom­plet­te Do­ku­men­ta­ti­on, ba­sie­rend auf ei­ner spe­zi­el­len EXCEL-Arbeitsmappe.

In­halt:

  • Pro­blem­be­schrei­bung
  • Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se mit ei­nem Ursachenbaum
  • Ak­ti­ons­plan mit fest­ge­leg­ten Verbesserungsmaßnahmen
  • sons­ti­ge Do­ku­men­te wie z.B. Ab­wei­chungs­ana­ly­se, Zeit­schie­ne usw., die ge­ge­be­nen­falls wäh­rend der Un­ter­su­chung  er­stellt wurden

Null-Fehler-Management-ZufriedenheitsgarantieMei­ne Zufriedenheitsgarantie

Für eine ef­fek­ti­ve und ef­fi­zi­en­te Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se  sind fol­gen­de Vor­aus­set­zun­gen notwendig:

  • ge­eig­ne­te Videokonferenztechnik
  • ein spe­zi­fi­scher Vor­fall, kein chro­ni­sches Problem
  • kein Vor­fall mit staats­an­walt­li­chen Ermittlungen

On­line-Mo­de­ra­tio­nen wer­den auf der Platt­form Zoom oder MS-Teams durchgeführt.

Wel­che Rah­men­be­din­gun­gen müs­sen Sie beisteuern?

Für eine ef­fek­ti­ve und ef­fi­zi­en­te Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se  sind fol­gen­de Vor­aus­set­zun­gen notwendig:

  • ge­eig­ne­te Videokonferenztechnik
  • ein spe­zi­fi­scher Vor­fall, kein chro­ni­sches Problem
  • kein Vor­fall mit staats­an­walt­li­chen Ermittlungen

On­line-Mo­de­ra­tio­nen wer­den auf der Platt­form Zoom oder MS-Teams durchgeführt.

Of­fe­ne und kon­struk­ti­ve Fehlerkultur

Um die wah­ren Ur­sa­chen von Mit­ar­bei­ter­feh­lern ana­ly­sie­ren zu kön­nen, müs­sen bei Ih­nen fol­gen­de wich­ti­ge Vor­aus­set­zun­gen er­füllt sein:

  • Zu­si­che­rung der Sank­ti­ons­frei­heit für den oder die be­trof­fe­nen Mit­ar­bei­ter, de­nen der Feh­ler pas­siert ist
  • Mit­ar­beit der be­trof­fe­nen Mit­ar­bei­ter im Untersuchungsteam
  • Der ge­mein­sa­me Wil­le al­ler Be­tei­lig­ten, die Schwach­stel­len in den Pro­zes­sen, den Um­ge­bungs­be­din­gun­gen, der Kom­mu­ni­ka­ti­on, dem Füh­rungs­ver­hal­ten usw. zu eli­mi­nie­ren — und nicht Schul­di­ge zu suchen.

Brau­chen Sie drin­gend Unterstützung?

Wenn Sie Un­ter­stüt­zung bei der Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se nach ei­nem un­er­wünsch­ten Vor­fall wün­schen, kön­nen Sie mich je­der­zeit über fol­gen­de Te­le­fon­num­mer erreichen:

0176 47804074

Bit­te hal­ten Sie fol­gen­de Erst­in­for­ma­ti­on bereit:

  • Name
  • Te­le­fon­num­mer
  • Name des UNternehmens
  • E‑­Mail-Adres­se
  • kur­ze Be­schrei­bung, was pas­siert ist

Trai­nings

HERCA Yel­low Belt Training
HERCA Green Belt Training
HERCA Black Belt Training
HERCA Cham­pion Training
4‑tägiges fir­men­in­ter­nes Training
Sie kön­nen auch eine der fol­gen­den Al­ter­na­ti­ven wäh­len, um Kon­takt mit mir aufzunehmen:
Ter­min­ka­len­der Pe­ter Cartus
Kon­takt­for­mu­lar
E‑Mail