Unterstützung bei einer Fehlerursachenanalyse
Unterstützung bei einer FehlerursachenanalyseÜber 20 Jahre Erfahrung mit strukturierter Problemlösung
Ist es bei Ihnen wegen eines Mitarbeiterfehles zu einer massiven Störung des Betriebs gekommen? Oder sind hohe Nacharbeitskosten angefallen?
Z.B. bei
- einem Arbeitsunfall oder schwerwiegenden Beinahe-Unfall
- einer massiven Kundenreklamation wegen eines schwerwiegenden Qualitätsmangels
- einer kostenintensiven Nacharbeit, Verschrottung oder Rückrufaktion
- …
Und jetzt drehen Sie sich bei der Ursachenanalyse im Kreis oder tun sich schwer, die wahren Ursachen des Vorfalls zu identifizieren?
Dann ist mit hoher Wahrscheinlichkeit Ihre momentane Vorgehensweise bei der Root Cause Analyse nicht geeignet, die systemrelavanten Einflussfaktoren zu identifizieren, die den Mitarbeiterfehler und damit den unerwünschten Vorgang begünstigt haben.
Hier könnte Ihnen die Human Error Root Cause Analyse (HERCA) weiterhelfen — und jemand, der sich mit dieser Methode bestens auskennt.
Denn erst wenn Sie diese organisatorischen und individuellen Einflussfaktoren — auch unter dem Begriff “Human Factors” bekannt — kennen, sind Sie in der Lage, wirksame und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen zu entwickeln und umzusetzen. Damit Sie das Risiko für eine Weiderholung des Problems bzw. Fehlers minimieren können.
Wie sieht eine HERCA in der Praxis aus?
Die HERCA, die ich mit Ihnen durchführe, ist eine systematische Ereignisanalyse (SEA) in Anlehnung an die VDI-Richtlinie 4006–3 (2013).
Ziel ist es herauszuarbeiten, welche organisatorischen und individuellen Ursachen den Fehler des Mitarbeiters und damit den Vorfall begünstigt haben.
Der klassische A3-Problemlösungsprozess oder der 8D-Report in Verbindung mit dem Fischgrätendiagramm und / oder der konventionellen “5xWarum?”-Fragetechnik ist für diese Problemkategorie aus meiner Erfahrung nicht geeignet.
Diese Methoden und Werkzeuge würde ich eher für die Untersuchung von chronischen Problemen einsetzen.
Der klassische Ansatz, zunächst die “möglichen Ursachen” zu diskutieren oder die eine (!) Hauptursache und die eine (!) Lösung zu suchen, ist bei unerwünschten Vorfällen nicht zielführen.
Das sind übrigens häufig die Gründe dafür, dass die Root Cause Analyse in diesen Fällen nicht die gewünschten Ergebnisse bringt.
Was haben Sie von meiner Unterstützung?
Das Ganze erspart Ihnen Zeit und Ressourcen — und Nerven
Sie haben das Fachwissen, ich bringe meine Expertise für die strukturierte Analyse von Problemen ein.
- Ich habe mich in den letzten Jahren intensiv mit den Themen Human Factor und Human Error beschäftigt. Also mit der Frage “Warum passieren Menschen Fehler?” Und ich musste als Six Sigma Master Black Belt auch noch lernen, dass Einzelvorfälle mit anderen Methoden, Routinen und Techniken untersucht werden müssen, als chronische Probleme.
- Durch meine neutrale Stellung als Moderator kann ich dafür sorgen, dass wir alle Einflussfaktoren auf den Vorfall ohne Vorbehalte betrachten können. Denn es werden hoher Wahrscheinlichkeit auch Fragen zum Geschehen behandelt werden müssen, die vielleicht ohne mich intern nicht gestellt worden wären.
- Aus vielen Moderationen von Vorfalluntersuchungen kenne ich die Stolpersteine für das Untersuchungsteam, wenn es darum geht, die wirklich relevanten Einflussfaktoren bei unerwünschten Vorfällen zu identifizieren.
Ich kann Ihnen deshalb helfen,
- die Bereiche und Personen zu identifizieren, die aufgrund des Vorfalls unbedingt in die Fehlerursachenanalyse einbezogen werden müssen,
- die Diskussionen in den Besprechungen während der Untersuchung dahingehend zu lenken, dass die Teilnehmer nicht laufend vom Hölzchen aufs Stöckchen kommen,
- die richtigen Fragen zu stellen,
- Konflikte durch unterschiedliche Sichtweisen und Glaubenssätze von Beteiligten und Nicht-Beteiligten frühzeitig zu erkennen und nicht eskalieren zu lassen,
- das Risiko für weitere Vorfälle dieser Art durch wirksame und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen wirksam und nachhaltig zu minimieren,
- dass die ganze Untersuchung nicht Monate dauert, bis die ersten Verbesserungsmaßnahmen umgesetzt sind.
Das kann ich Ihnen anbieten
Leistungspaket 1 “Moderation von systematischen Fehlerursachenanalysen”
Leistungspaket 1 “Moderation von systematischen Fehlerursachenanalysen”- Unterstützung bei der Auswahl des Untersuchungsteams
- Kurzeinweisung des Untersuchungsteams in den Ablauf einer HERCA (Dauer ca. 1 h)
- Moderation der Untersuchung des Vorfalls: Problemdefinition, (Fehler-) Ursachenanalyse, Verbesserung (Erfahrungswert: max. 3 h)
- Erstellen eines Aktionsplans zur Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen Erfahrungswert: 1 h)
- Erstellen einer Dokumentation (EXCEL-Arbeitsmappe) mit den Ergebnissen der einzelnen Untersuchungsphasen
Leistungspaket 2 “Begleitung bei der Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen”
- Coaching des Untersuchungsteams bei der Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen:
- Frühzeitiges Erkennen von Hindernissen oder Konflikten
- Ausarbeitung und Umsetzung von Maßnahmen zur Vermeidung der Hindernisse oder Konflikte
- Reaktion auf unvorhergesehene Probleme
- angemessene Eskalation bei Konflikten
- Nachverfolgen des Fortschrittsgrads
- Terminüberwachung
- Durchführung: als KATA-Coaching wöchentlich 1h oder adhoc bei dringend zu lösenden Schwierigkeiten bis das gewünschte Ziel erreicht ist.
Die Online-Moderation von Fehlerursachenanalysen werden für den gesamten deutschsprachigen Raum angeboten. Die Unterstützung vor Ort ist nur für Unternehmen im Raum Trier-Wittlich-Kaiserslautern-Saarbrücken möglich.
Was bekommen Sie als Ergebnis?
Nach der Untersuchung erhalten Sie ein komplette Dokumentation, basierend auf einer speziellen EXCEL-Arbeitsmappe.
Inhalt:
- Problembeschreibung
- Fehlerursachenanalyse mit einem Ursachenbaum
- Aktionsplan mit festgelegten Verbesserungsmaßnahmen
- sonstige Dokumente wie z.B. Abweichungsanalyse, Zeitschiene usw., die gegebenenfalls während der Untersuchung erstellt wurden
Meine Zufriedenheitsgarantie
Meine ZufriedenheitsgarantieFür eine effektive und effiziente Fehlerursachenanalyse sind folgende Voraussetzungen notwendig:
- geeignete Videokonferenztechnik
- ein spezifischer Vorfall, kein chronisches Problem
- kein Vorfall mit staatsanwaltlichen Ermittlungen
Online-Moderationen werden auf der Plattform Zoom oder MS-Teams durchgeführt.
Welche Rahmenbedingungen müssen Sie beisteuern?
Für eine effektive und effiziente Fehlerursachenanalyse sind folgende Voraussetzungen notwendig:
- geeignete Videokonferenztechnik
- ein spezifischer Vorfall, kein chronisches Problem
- kein Vorfall mit staatsanwaltlichen Ermittlungen
Online-Moderationen werden auf der Plattform Zoom oder MS-Teams durchgeführt.
Offene und konstruktive Fehlerkultur
Um die wahren Ursachen von Mitarbeiterfehlern analysieren zu können, müssen bei Ihnen folgende wichtige Voraussetzungen erfüllt sein:
- Zusicherung der Sanktionsfreiheit für den oder die betroffenen Mitarbeiter, denen der Fehler passiert ist
- Mitarbeit der betroffenen Mitarbeiter im Untersuchungsteam
- Der gemeinsame Wille aller Beteiligten, die Schwachstellen in den Prozessen, den Umgebungsbedingungen, der Kommunikation, dem Führungsverhalten usw. zu eliminieren — und nicht Schuldige zu suchen.
Brauchen Sie dringend Unterstützung?
Wenn Sie Unterstützung bei der Ereignis- und Fehlerursachenanalyse nach einem unerwünschten Vorfall wünschen, können Sie mich jederzeit über folgende Telefonnummer erreichen:
0176 47804074
Bitte halten Sie folgende Erstinformation bereit:
- Name
- Telefonnummer
- Name des UNternehmens
- E‑Mail-Adresse
- kurze Beschreibung, was passiert ist