Wor­um geht es bei ei­ner Hu­man Er­ror Root Cau­se Ana­ly­sis (HERCA)?

Fehlerursachenanalyse-Root Cause-AnalysisKon­ven­tio­nel­le Root Cau­se Ana­ly­sen zur Lö­sung von Pro­ble­men wer­den häu­fig ( im­mer noch) mit dem Ziel durch­ge­führt, die eine Haupt­ur­sa­che zu iden­ti­fi­zie­ren. Und durch das Eli­mi­nie­ren die­ser ei­nen Haupt­ur­sa­che mit der ei­nen Ver­bes­se­rungs­maß­nah­me hofft man, das Pro­blem ein für alle Mal ge­löst zu haben.

Bei tech­ni­schen Pro­ble­men mag die­se Vor­ge­hens­wei­se für die Lö­sung ei­nes Pro­blems ge­eig­net zu sein. Wenn eine Ma­schi­ne aus­fällt, gibt es in der Re­gel die eine tech­ni­sche Ursache.

Kommt es je­doch zu ei­nem un­er­wünsch­ten Vor­fall, bei dem ein Mit­ar­bei­ter­feh­ler mit im Spiel ist, führt die­se Vor­ge­hens­wei­se zu ei­ner häu­fig ver­wen­de­ten ei­nen Haupt­ur­sa­che “Mit­ar­bei­ter­feh­ler!”.

Die Fol­ge: durch “Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men” wie “noch­ma­li­ges Trai­ning”, “Be­leh­rung”, usw. soll das Ver­hal­ten des Mit­ar­bei­ters ver­än­dert wer­den, da­mit zu­künf­tig kei­ne Feh­ler mehr passieren.

Was je­doch häu­fig ins Lee­re führt — weil die glei­chen Feh­ler wei­ter­hin ge­macht wer­den. Von an­de­ren Mit­ar­bei­tern, die nichts von den “Ver­bes­se­run­gen” mit­be­kom­men ha­ben. Und weil die wah­ren Ur­sa­chen für ei­nen mensch­li­chen Feh­ler nicht be­sei­tigt wurden.

Das ist mitt­ler­wei­le Old-School-Root Cau­se Ana­ly­se.

Für die Lö­sung von Pro­ble­men in hoch­kom­ple­xen Pro­zes­sen in Pro­duk­ti­on und Dienst­leis­tung, in de­nen Mit­ar­bei­ter Auf­ga­ben er­le­di­gen, reicht die­ser An­satz heu­te nicht mehr aus.

Hier kommt jetzt die HER­CA-Me­tho­de ins Spiel:

Das Ziel ei­ner HERCA ist nicht nur her­aus­zu­fin­den, war­um es zu ei­nem un­er­wünsch­ten Vor­fall ge­kom­men ist. Im Fo­kus steht die Fra­ge, war­um dem Mit­ar­bei­ter ein Feh­ler pas­siert ist. War­um er in der je­wei­li­gen Si­tua­ti­on so und nicht an­ders ge­han­delt hat.

Die­se Fra­gen wer­den in ei­ner “nor­ma­len” Root Cau­se Ana­ly­se in der Re­gel nicht beantwortet.

Die Ant­wor­ten sind je­doch wich­tig, wenn nicht an den Sym­pto­men her­um­ge­dok­tert wer­den soll, son­dern die wah­ren Ur­sa­chen durch wirk­sa­me Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men be­sei­tigt wer­den müs­sen, da­mit sich ein Feh­ler, und da­mit der un­er­wünsch­te Vor­fall, nicht wie­der­ho­len soll.

Er­kennt­nis­se aus der Un­fall­for­schung in Hochzuverlässigkeitsorganisationen

Die in­ten­si­ve Un­ter­su­chung von Un­fäl­len in der Luft­fahrt und in Kern­kraft­wer­ken hat er­ge­ben, dass zwar Men­schen in 80% der Fäl­len die di­rek­te Ur­sa­che für die un­er­wünsch­ten Vor­fäl­le sind. Es wur­de aber auch fest­ge­stellt, dass die­se mensch­li­chen Feh­ler die Fol­ge von in­di­vi­du­el­len Schwä­chen (An­teil 20%) und Schwach­stel­len in der Or­ga­ni­sa­ti­on (80%) sind. Die­se la­ten­te Ur­sa­chen für mensch­li­che Feh­ler wer­den heut­zu­ta­ge als “Hu­man Fac­tor” bezeichnet.

Null-Fehler-Management-Ursache-von-Problemen

Das Mo­dell mit den Do­mi­no­stei­nen zeigt an­schau­lich, wie das mensch­li­che Ver­sa­gen des letz­ten Glieds in der Ket­te ver­ur­sacht wird: durch die “Ver­ket­tung der un­glück­li­chen Um­stän­de”, der la­ten­ten Ur­sa­chen also.

Das Schwei­zer-Käse-Mo­dell ist eine wei­te­re po­pu­lä­re Dar­stel­lung des Sach­ver­halts, war­um klei­ne­re Pro­ble­me sich zu ei­nem gro­ßen Pro­blem ent­wi­ckeln kön­nen: we­gen des Ver­sa­gens von ver­schie­de­nen Absicherungsmaßnahmen.

Null-Fehler-Management-Schweizer-Käse-Modell

Schwei­zer-Käse-Mo­dell (13 Downloads) 

An­for­de­run­gen an eine zeit­ge­mä­ße Hu­man Er­ror Root Cau­se Ana­ly­sis Methode

Für die Un­ter­su­chung bei Ar­beits­un­fäl­len, Qua­li­täts­feh­lern, Kun­den­re­kla­ma­tio­nen, Um­welt­zwi­schen­fäl­len, Pro­duk­ti­ons­stö­run­gen usw., bei de­nen auch die Ur­sa­chen für das mensch­li­che Ver­hal­ten mit be­rück­sich­tigt wer­den sol­len, gibt es heut­zu­ta­ge zwei Herausforderungen:

  1. Die “5xWarum?”-Fragetechnik ist nicht mehr die Root Cau­se Ana­ly­se Me­tho­de für die Su­che nach der ei­nen Haupt­ur­sa­che, son­dern der Ein­stieg in die Er­mitt­lung der ver­schie­de­nen Ursache-Wirkungsketten.
  2. Die klas­si­sche Her­lei­tung der Ur­sa­chen mit Brain­stor­ming und die Ka­te­go­ri­sie­rung nach Mensch, Ma­schi­ne, Me­tho­de, Mes­sung, Mit­welt mit dem Fisch­grä­ten­dia­gramm macht für die Lö­sung von chro­ni­schen Lö­sun­gen Sinn. Bei der Root Cau­se Ana­ly­se von Vor­fäl­len im Zu­sam­men­hang mit Mit­ar­bei­ter­feh­lern  ver­lei­tet die­se Vor­ge­hens­wei­se zu leicht zur Fest­le­gung auf die “Haupt­ur­sa­che Mit­ar­bei­ter­feh­ler”. Das Fisch­grä­ten­dia­gramm ist auch nicht ge­eig­net, um alle für den Vor­fall re­le­van­ten Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten zu vi­sua­li­sie­ren. Da­für war es auch gar nicht ge­dacht. Des­halb soll­te das Fisch­grä­ten­dia­gramm zur Un­ter­su­chun­gen von Vor­fäl­len durch eine an­de­re Me­tho­de, z.B. den Ur­sa­chen­baum er­setzt werden.

Das Er­geb­nis

Durch Eli­mi­nie­rung ein­zel­ner la­ten­ter Ur­sa­chen wir die Feh­ler­ket­te wird un­ter­bro­chen. Ein klei­nes Pro­blem oder ein klei­ner Feh­ler kann nicht mehr bis zum “Front End” durchschlagen.

Am Bei­spiel des Schwei­zer-Käse-Mo­dell be­deu­tet das: die Be­sei­ti­gung von ein­zel­nen Lö­chern (=la­ten­ten Ur­sa­chen) ver­hin­dert, das klei­ne Pro­ble­me oder Feh­ler am Ende der Pro­zess­ket­te in ei­nem grö­ße­ren Pro­blem oder ei­ner Ka­ta­stro­phe en­den. Je mehr Lö­cher ge­schlos­sen wer­den, um so ge­rin­ger ist das Ri­si­ko für ein Ver­sa­gen des Sys­tems. Das Ziel ei­ner Root Cau­se Ana­ly­se ist also nicht, die ein “Haupt­ur­sa­che” zu iden­ti­fi­zie­ren und zu eliminieren.

Ziel ist, das Ri­si­ko für un­er­wünsch­te Er­eig­nis­se zu minimieren.

Mit der HER­CA-Me­tho­de die Pro­ble­me in den Griff bekommen

Auch eine Pro­blem­lö­sung soll­te struk­tu­riert und sys­te­ma­tisch durch­ge­führt wer­den. Schau­en Sie sich an, wie Sie die HER­CA-Me­tho­de in der Pra­xis an­wen­den können.

HERCA Me­tho­de