Um­gang mit mensch­li­chen Fehlern -

An­wen­dung der HER­CA-Me­tho­de in der Praxis

Zu­nächst eine gute Nach­richt: Sie müs­sen nicht auf Ih­ren A3-Pro­blem­lö­sungs­pro­zess oder Ih­ren 8D-Re­port ver­zich­ten und durch et­was völ­lig neu­es er­set­zen. Die Com­pli­an­ce-Ma­na­ger in der Phar­ma-In­dus­trie kön­nen Ih­ren CAPA-Pro­zess auch wei­ter verwenden.

Die ein­zi­ge Aus­nah­me: Sie müs­sen für den Pro­zess der Ur­sa­chen­ana­ly­se ein Up­date in­stal­lie­ren. Für eine um­fas­sen­de Ur­sa­chen­ana­ly­se bei ei­nem un­er­wünsch­ten Er­eig­nis im Zu­sam­men­hang mit ei­nem Mit­ar­bei­ter­feh­ler müs­sen Sie zu­künf­tig fol­gen­de Fra­gen be­ant­wor­ten, um wirk­sa­me Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men fest­zu­le­gen und umzusetzen:

  • War­um pas­sier­te der Fehler?
  • War­um han­del­te der be­trof­fe­ne Mit­ar­bei­ter in der je­wei­li­gen Si­tua­ti­on so und nicht anders?
  • Wel­che Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten mit wel­chen in­di­vi­du­el­len und la­ten­ten Ein­fluss­fak­to­ren und Ur­sa­chen be­güns­tig­ten den Fehler?

Das sind die Fra­gen für eine Hu­man Er­ror Root Cau­se Ana­ly­se (HERCA).

Vor dem Er­folg ha­ben die Göt­ter je­doch den Schweiß ge­setzt: um die­se Fra­gen im Rah­men ei­ner um­fas­sen­den Ur­sa­chen­ana­ly­se zu  be­ant­wor­ten, sind nicht nur spe­zi­el­le Me­tho­den, Rou­ti­nen und Werk­zeu­ge not­wen­dig, son­dern auch Kennt­nis­se zum The­ma “Hu­man Er­ror” und “Hu­man Fac­tor” erforderlich.

Eine ge­eig­ne­te Me­tho­de zur Un­ter­su­chung von spo­ra­di­schen Pro­ble­men ist z.B. die Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se in An­leh­nung an die VDI-Richt­li­nie 4006 Blatt 3.

SigmaConsult-Nullfehelrmanagement-Human-Error-Root-Cause-Analysis-20220514

Hier kön­nen Sie sich die Gra­fik down­loa­den: Hu­man Er­ror Root Cau­se Ana­ly­sis (HERCA) (18 Downloads) 

Das In­ter­view mit Be­trof­fe­nen und Beteiligten

Ein wei­te­res zen­tra­les Ele­ment au­ßer der Ana­ly­se der Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten sind die In­ter­views mit dem Mit­ar­bei­ter, dem ein Feh­ler pas­siert ist, so­wie den Zeu­gen und Vorgesetzten.

Da­mit die­se Be­fra­gun­gen nicht in ei­ner Art Ver­hör en­den, müs­sen be­son­de­re In­ter­view­tech­ni­ken an­ge­wen­det wer­den. Da­mit die Be­frag­ten die In­for­ma­tio­nen of­fen­le­gen, die für eine er­folg­rei­che Root Cau­se Ana­ly­se er­for­der­lich sind.

Null-Fehler-Strategie-Interview-Rückschaufehler

Was un­ter­schei­det die HER­CA-Me­tho­de von “nor­ma­len” Root Cau­se Analysen?

Der Fo­kus bei die­ser be­son­de­ren Form der Ur­sa­chen­ana­ly­se liegt nicht auf der Fra­ge “War­um ist die­ser Vor­fall pas­siert?”. In ca. 80% der Fäl­le ist schnell klar, dass ein Mit­ar­bei­ter der di­rek­te Aus­lö­ser war. Das “mensch­li­che Ver­sa­gen” ist aber nicht die Hauptursache.

Nein, es geht bei der HER­CA-Me­tho­de um die Fra­ge “War­um ist der Mit­ar­bei­ter­feh­ler passiert?”

Und um die­se Fra­ge be­ant­wor­ten zu kön­nen, dür­fen sich die wei­te­ren Fra­gen auch nicht al­lei­ne auf den je­wei­li­gen Mit­ar­bei­ter beziehen.

Der Fo­kus ist viel­mehr der Pro­zess, in dem der Feh­ler pas­siert ist.

Die Her­aus­for­de­rung: es gilt her­aus­zu­fin­den, wel­che Um­stän­de bzw. Ein­fluss­fak­to­ren dazu führ­ten, dass der ge­plan­te Stan­dard nicht ein­ge­hal­ten wer­den konn­te. Sei es von dem je­wei­li­gen Mit­ar­bei­ter bei sei­ner ma­nu­el­len Tä­tig­keit oder bei der ma­schi­nel­len Be­ar­bei­tung von dem Be­triebs­mit­tel, dass er überwachte.

Die­se  Ein­fluss­fak­to­ren zu iden­ti­fi­zie­ren sind dann der Schlüs­sel zu wirk­sa­men Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men, um po­ten­ti­el­le Feh­ler­quel­len im Pro­zess zu eliminieren.

Mit der HER­CA-Me­tho­de ge­lingt es Ih­nen also, zu­künf­tig wirk­sa­me Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men zu ent­wi­ckeln, die sich nicht mehr mit Sym­pto­men, son­dern den wah­ren Ur­sa­chen von Pro­ble­men beschäftigen.

Null-Fehler-Strategie-Ereignisanalyse-Fehlerursachenanalyse-Root-Cause-Analyse

Mit ei­ner schlag­kräf­ti­gen HER­CA-Or­ga­ni­sa­ti­on die Pro­ble­me in den Griff bekommen

Ein wir­kungs­vol­ler Um­gang mit Pro­ble­men setzt eine schlag­kräf­ti­ge und kom­pe­ten­te Or­ga­ni­sa­ti­on vor­aus. Schau­en Sie sich an, wie Sie die Pro­blem­lö­sungs­kom­pe­tenz Ih­rer Füh­rungs­kräf­te und Mit­ar­bei­ter wei­ter­ent­wi­ckeln können.

HERCA Or­ga­ni­sa­ti­on