Wor­um geht es?

Old School-Root Cau­se Analyse

Kon­ven­tio­nel­le Root Cau­se Ana­ly­sen zur Lö­sung von Pro­ble­men wer­den in der Re­gel (noch) mit dem Ziel durch­ge­führt, die eine Haupt­ur­sa­che zu iden­ti­fi­zie­ren. Durch das Eli­mi­nie­ren die­ser ei­nen Haupt­ur­sa­che soll dann das Pro­blem ge­löst sein.
Die­se Vor­ge­hens­wei­se ist zwar für die Lö­sung tech­ni­scher Pro­ble­me durch­aus ge­eig­net. Wenn eine Ma­schi­ne aus­fällt, gibt es in der Re­gel eine tech­ni­sche Ursache.
Kommt es je­doch zu ei­nem un­er­wünsch­ten Vor­fall, der durch ei­nen Mit­ar­bei­ter­feh­ler ver­ur­sacht wur­de, führt die­se Vor­ge­hens­wei­se zu ei­ner häu­fig ver­wen­de­ten ei­nen Haupt­ur­sa­che “Mit­ar­bei­ter­feh­ler!”.
Die Fol­ge: durch “Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men” wie “noch­ma­li­ges Trai­ning”, “Be­leh­rung”, usw. soll die Leis­tungs­fä­hig­keit des Mit­ar­bei­ters ge­stärkt wer­den, da­mit zu­künf­tig kei­ne Feh­ler mehr passieren.
Das ist mitt­ler­wei­le Old-School-Root Cau­se Analyse.
Für die Lö­sung von Pro­ble­men in hoch­kom­ple­xen Pro­zes­sen in Pro­duk­ti­on und Dienst­leis­tung, in de­nen Mit­ar­bei­ter Auf­ga­ben er­le­di­gen, reicht die­ser An­satz je­doch heu­te nicht mehr aus.

Er­kennt­nis­se aus der Un­fall­for­schung in Hochzuverlässigkeitsorganisationen

Die in­ten­si­ve Un­ter­su­chung von Un­fäl­len in der Luft­fahrt und in Kern­kraft­wer­ken hat er­ge­ben, dass zwar Men­schen in 80% der Fäl­len die di­rek­te Ur­sa­che für die un­er­wünsch­ten Vor­fäl­le sind. Es wur­de aber auch fest­ge­stellt, dass die­se mensch­li­chen Feh­ler die Fol­ge von in­di­vi­du­el­len Schwä­chen (An­teil 20%) und Schwach­stel­len in der Or­ga­ni­sa­ti­on (80%) sind. Die­se la­ten­te Ur­sa­chen für mensch­li­che Feh­ler wer­den heut­zu­ta­ge als “Hu­man Fac­tor” bezeichnet.

Null-Fehler-Management-Ursache-von-Problemen

Das Mo­dell mit den Do­mi­no­stei­nen zeigt an­schau­lich, wie das mensch­li­che Ver­sa­gen des letz­ten Glieds in der Ket­te ver­ur­sacht wird: durch die “Ver­ket­tung der un­glück­li­chen Um­stän­de”, der la­ten­ten Ur­sa­chen also.

Das Schwei­zer-Käse-Mo­dell ist eine wei­te­re po­pu­lä­re Dar­stel­lung des Sach­ver­halts, war­um klei­ne­re Pro­ble­me sich zu ei­nem gro­ßen Pro­blem ent­wi­ckeln kön­nen: we­gen des Ver­sa­gens von ver­schie­de­nen Absicherungsmaßnahmen.

Null-Fehler-Management-Schweizer-Käse-Modell

An­for­de­run­gen an eine Up-To-Date Root Cau­se Analyse

Für eine zeit­ge­mä­ße Root Cau­se Ana­ly­se bei Ar­beits­un­fäl­len, Qua­li­täts­feh­lern, Kun­den­re­kla­ma­tio­nen, Um­welt­zwi­schen­fäl­len, Pro­duk­ti­ons­stö­run­gen usw. gibt es des­halb zwei Herausforderungen:

  1. Bei den “5xWarum?” nicht mehr bei dem Mit­ar­bei­ter, dem ein Feh­ler pas­siert ist, auf­hö­ren, “War­um?” zu fra­gen, son­dern dort erst mit den “Warum?”-Fragen starten.
  2. Die klas­si­sche Her­lei­tung der Ur­sa­chen mit Brain­stor­ming und die Ka­te­go­ri­sie­rung nach Mensch, Ma­schi­ne, Me­tho­de, Mes­sung, Mit­welt mit dem Fisch­grä­ten­dia­gramm macht für die Lö­sung von chro­ni­schen Lö­sun­gen Sinn. Bei der Root Cau­se Ana­ly­se von Vor­fäl­len im Zu­sam­men­hang mit Mit­ar­bei­ter­feh­lern  ver­lei­tet die­se Vor­ge­hens­wei­se zu leicht zur Fest­le­gung auf die “Haupt­ur­sa­che Mit­ar­bei­ter­feh­ler”. Das Fisch­grä­ten­dia­gramm ist auch nicht ge­eig­net, um alle für den Vor­fall re­le­van­ten Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten zu vi­sua­li­sie­ren. Da­für war es auch gar nicht ge­dacht. Des­halb soll­te das Fisch­grä­ten­dia­gramm zur Un­ter­su­chun­gen von Vor­fäl­len durch eine an­de­re Me­tho­de, z.B. den Ur­sa­chen­baum er­setzt werden.

Hu­man Er­ror Root Cau­se Ana­ly­se (HERCA) in der Praxis

Zu­nächst eine gute Nach­richt: Sie müs­sen nicht auf Ih­ren A3-Pro­blem­lö­sungs­pro­zess oder Ih­ren 8D-Re­port ver­zich­ten und durch et­was völ­lig neu­es er­set­zen. Die Com­pli­an­ce-Ma­na­ger in der Phar­ma-In­dus­trie kön­nen Ih­ren CAPA-Pro­zess auch wei­ter verwenden.

Die ein­zi­ge Aus­nah­me: Sie müs­sen für den Pro­zess der Ur­sa­chen­ana­ly­se ein Up­date in­stal­lie­ren. Für eine um­fas­sen­de Ur­sa­chen­ana­ly­se bei ei­nem un­er­wünsch­ten Er­eig­nis im Zu­sam­men­hang mit ei­nem Mit­ar­bei­ter­feh­ler müs­sen Sie zu­künf­tig fol­gen­de Fra­gen be­ant­wor­ten, um wirk­sa­me Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men fest­zu­le­gen und umzusetzen:

  • War­um pas­sier­te der Fehler?
  • War­um han­del­te der be­trof­fe­ne Mit­ar­bei­ter in der je­wei­li­gen Si­tua­ti­on so und nicht anders?
  • Wel­che Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten mit wel­chen in­di­vi­du­el­len und la­ten­ten Ein­fluss­fak­to­ren und Ur­sa­chen be­güns­tig­ten den Fehler?

Das sind die Fra­gen für eine Hu­man Er­ror Root Cau­se Ana­ly­se (HERCA).

Vor dem Er­folg ha­ben die Göt­ter je­doch den Schweiß ge­setzt: um die­se Fra­gen im Rah­men ei­ner um­fas­sen­den Ur­sa­chen­ana­ly­se zu  be­ant­wor­ten, sind nicht nur spe­zi­el­le Me­tho­den, Rou­ti­nen und Werk­zeu­ge not­wen­dig, son­dern auch Kennt­nis­se zum The­ma “Hu­man Er­ror” und “Hu­man Fac­tor” erforderlich.

Eine ge­eig­ne­te Me­tho­de zur Un­ter­su­chung von spo­ra­di­schen Pro­ble­men ist z.B. die Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se in An­leh­nung an die VDI-Richt­li­nie 4006 Blatt 3.

Null-Fehler-Management-systematische-Ereignis-und-Fehlerursachenanalyse

Das In­ter­view mit Be­trof­fe­nen und Beteiligten

Ein wei­te­res zen­tra­les Ele­ment au­ßer der Ana­ly­se der Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten sind die In­ter­views mit dem Mit­ar­bei­ter, dem ein Feh­ler pas­siert ist, so­wie den Zeu­gen und Vorgesetzten.

Da­mit die­se Be­fra­gun­gen nicht in ei­ner Art Ver­hör en­den, müs­sen be­son­de­re In­ter­view­tech­ni­ken an­ge­wen­det wer­den. Da­mit die Be­frag­ten die In­for­ma­tio­nen of­fen­le­gen, die für eine er­folg­rei­che Root Cau­se Ana­ly­se er­for­der­lich sind.

Null-Fehler-Strategie-Interview-Rückschaufehler

Was bringt es?

Der Fo­kus bei der Hu­man Fac­tor Root Cau­se Ana­ly­se liegt also nicht auf der Fra­ge “Wer war das?”, son­dern bei der Fra­ge “War­um ist es passiert?”.

Es steht nicht der be­trof­fe­ne Mit­ar­bei­ter im Mit­tel­punkt, son­dern der Pro­zess, in dem der Feh­ler pas­siert ist.

Die Her­aus­for­de­rung: es gilt her­aus­zu­fin­den, wel­che Um­stän­de bzw. Ein­fluss­fak­to­ren dazu führ­ten, dass der ge­plan­te Stan­dard nicht ein­ge­hal­ten wer­den konnte.

Die­se  Ein­fluss­fak­to­ren zu iden­ti­fi­zie­ren sind dann der Schlüs­sel zu wirk­sa­men Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men, um po­ten­ti­el­le Feh­ler­quel­len im Pro­zess zu eliminieren.

Null-Fehler-Strategie-Ereignisanalyse-Fehlerursachenanalyse-Root-Cause-Analyse

Mit der Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se kön­nen so­wohl Vor­fäl­le  mit ge­rin­gen Aus­wir­kun­gen als auch Vor­fäl­le mit schwer­wie­gen­den Fol­gen un­ter­sucht werden.

Die gute Nach­richt: bei den klei­ne­ren Pro­ble­men müs­sen nicht alle Schrit­te durch­lau­fen wer­den. Mi­ni­mal-Vor­rau­set­zung ist die An­wen­dung der 3 Pha­sen Pro­blem­de­fi­ni­ti­on, Ur­sa­chen­ana­ly­se, Verbesserung.

Die be­währ­tes­te Vor­ge­hens­wei­se bei der Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se ist, mit den “5xWarum?”-Fragen zu be­gin­nen und alle neu­en und be­stä­tig­ten Ur­sa­chen und Ein­fluss­fak­to­ren,  die wäh­rend der Ur­sa­chen­ana­ly­se er­mit­telt wer­den, in die Ur­sa­chen-Wir­kungs­ket­ten zu integrieren.

Null-Fehler-Management-Fehlerpyramide

Das Er­geb­nis

Durch Eli­mi­nie­rung ein­zel­ner la­ten­ter Ur­sa­chen wir die Feh­ler­ket­te wird un­ter­bro­chen. Ein klei­nes Pro­blem oder ein klei­ner Feh­ler kann nicht mehr bis zum “Front End” durchschlagen.

Am Bei­spiel des Schwei­zer-Käse-Mo­dell be­deu­tet das: die Be­sei­ti­gung von ein­zel­nen Lö­chern (=la­ten­ten Ur­sa­chen) ver­hin­dert, das klei­ne Pro­ble­me oder Feh­ler am Ende der Pro­zess­ket­te in ei­nem grö­ße­ren Pro­blem oder ei­ner Ka­ta­stro­phe en­den. Je mehr Lö­cher ge­schlos­sen wer­den, um so ge­rin­ger ist das Ri­si­ko für ein Ver­sa­gen des Sys­tems. Das Ziel ei­ner Root Cau­se Ana­ly­se ist also nicht, die ein “Haupt­ur­sa­che” zu iden­ti­fi­zie­ren und zu eliminieren.

Ziel ist, das Ri­si­ko für un­er­wünsch­te Er­eig­nis­se zu minimieren.

Null-Fehler-Management-Risiko-minimieren

Sie wol­len ler­nen, wie eine HERCA in der Pra­xis durch­ge­führt wird?

In die­sem Live-On­line-Trai­ning er­fah­ren Sie, mit wel­chen Me­tho­den, Rou­ti­nen und Tech­ni­ken Hoch­zu­ver­läs­sig­keits­or­ga­ni­sa­ti­on (HRO) in der Luft­fahrt, Flug­si­che­rung, Kern­tech­nik usw. Vor­fäl­le we­gen Mit­ar­bei­ter­feh­lern untersuchen.

Auch dort ar­bei­ten Men­schen, de­nen Feh­ler pas­sie­ren. Aber die HROs ha­ben es ge­schafft das Ri­si­ko für die gro­ßen Pro­ble­me zu mi­ni­mie­ren, in­dem sie sich be­reits mit den klei­nen Feh­lern und Pro­ble­men sys­te­ma­tisch und struk­tu­riert auseinandersetzen.

Mit mir arbeiten

Peter Cartus, Human Factor Experte

TERMIN BUCHEN

Sie ha­ben jetzt den Ent­schluss ge­fasst, et­was zur Sen­kung der Feh­ler­ra­te und Feh­ler­kos­ten in Ih­rem Un­ter­neh­men oder in Ih­rem Ver­ant­wor­tungs­be­reich zu tun?

Sie wür­den aber lie­ber je­man­den an der Sei­te ha­ben, der sich be­reits mit die­sen The­men aus­kennt? Be­son­ders, wie man so et­was in der Pra­xis umsetzt?

Dann soll­ten wir uns jetzt ein­mal aus­tau­schen, wie ich Sie bei der Er­rei­chung Ih­rer Zie­le un­ter­stüt­zen kann.

Am ein­fachs­ten wäre es, Sie bu­chen ei­nen Ter­min in mei­nem Ter­min­ka­len­der für ein ers­tes un­ver­bind­li­ches Gespräch.