Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler. Aber, Fehler ist nicht gleich Fehler. Jeder, der Vorfälle untersucht, die wegen Mitarbeiterfehlern oder dem eigenen Unvermögen passiert sind, sollte die verschiedenen Fehlerursachenkategorien kennen.

Dieser Beitrag lehnt sich an das Fehlermodell nach James Reason (1990) an. Die verschiedenen Fehlerursachenkategorien sind aber nur die Tür, durch die Sie gehen müssen, um die nächsten Fragen nach den wirklich relevanten Ursachen im System zu identifizieren. Und da fängt die Arbeit erst richtig an.

Handlungsfehler

In diese Kategorie fallen die Tätigkeiten, die unmittelbar zu einem nicht gewünschten Ereignis, also einem Unfall, einem Schaden, Wartezeit, usw. führen.  Und zwar ohne dass hierfür ein zufällig oder unvorhersagbar auftretendes Umweltereignis, z.B. ein Blitzeinschlag, regelwidriges Verhalten Dritter usw. verantwortlich gemacht werden kann.

Man unterscheidet 3 Ausprägungen. Hier ein Beispiel aus der Industrie:

Handlungsfehler


WerkzeugAus der Praxis für die Praxis

Wenn Sie im Kollegenkreis offen über Fehler sprechen wollen, vermeiden Sie in Zukunft am besten den Ausdruck “Fehler machen”. Der Begriff “machen” suggeriert nämlich in unserem Sprachraum, dass jemand etwas “bewusst” macht. Und wenn jemand einen Fehler “bewusst” macht, dann wird das meistens sofort mit dem Begriff “Schuld ” verknüpft. Und schon steckt man in der sprachlichen Falle, dass jemand wegen eines “Fehlers” schuld ist.

In Wirklichkeit ist es aber doch so: niemand macht bewust einen Fehler. Oder sind Sie schon mal bewusst mit erhöhter Geschwindigkeit in eine Radarfalle gefahren? Eben. Sie haben vielmehr eine Entscheidung für Ihr Handeln getroffen, die sich im nachhinein als falsch erwiesen hat.

Wenn Sie also zukünftig in der internen und externen Kommunikation die Aussage “Herr oder Frau X hat einen Fehler gemacht” ersetzen durch “Herrn oder Frau X ist ein Fehler passiert”, dann haben Sie schon mal die Sache entpersonalisiert. Und alle können sich auf die Sache fokussieren  — und nicht auf die Person.

Glauben Sie mir, das macht die Sache viel einfacher. Die Emotionen können drastisch herunter gefahren werden. Eine gute Voraussetzung für eine sachlich fundierte Analyse des Vorfalls.

Fehlerarten nach James Reason

Übersicht

Bei den menschlichen Fehler geht es um die nächste Ursachenebene der Handlungsfehler. James Reason hat hierzu 1990 das folgende Modell mit verschiedenen Fehlerarten entwickelt.

menschliche Fehler

Beachten sollte man auch, dass fehelerhafte Handlungen sowohl unbeabsichtigt als auch beabsichtigt gemacht werden.

Die verschiedenen Zusammenhänge zu kennen ist aber sehr hilfreich für eine auf Zahlen, Daten und Fakten basierende Ursachenanalyse.

Übrigens: Die Untersuchung eines Vorfalls zum Nachweis einer schuldhaften Handlung ist Sache einer Staatsanwaltschaft. Und erst ein Gericht entscheidet letztendlich, ob eine Schuld vorliegt oder nicht.

Das Ganze muss deshalb unabhängig von der internen Untersuchung betrachtet werden. Hier sind die Umstände zu klären, warum der Betroffene so und nicht anders gehandelt hat.



Ausführungsfehler

Aufmerksamkeitsfehler

Bei dieser Fehlerart ist klar, was zu tun ist. Es wird aber wegen irgendeiner Ablenkung nicht gemacht. Diese Ablenkung kann von außen einwirken oder auch von dem Mitarbeiter verursacht sein.

Beispiele:

Man unterhält sich mit einem Kollegen oder liest E‑Mails. Man ist mit seinen Gedanken schlicht ganz woanders und achtet nicht darauf, was man macht. Wer hier Probleme mit dem Multi-Tasking hat, sollte dies bei seinen Tätigkeiten beachten und sich immer nur auf eine Sache konzentrieren.



Gedächtnisfehler

Auch hier ist der Standardablauf bekannt, man kann sich aber an das eine oder andere Detail nicht mehr erinnern und macht deshalb einen Fehler.

Beispiele:

Der Mitarbeiter hat noch nicht die entsprechende Routine für eine Tätigkeit oder er hat die Tätigkeit eine längere Zeit z.B. wegen Urlaub, nicht mehr ausgeübt.

Planungsfehler

Regelbasierte Fehler

Passiert ein Fehler bei der Ausführung eines nicht optimalen Standards, wurde der Prozess nicht vollständig geplant.

Beispiel:

In einer Datenmaske gibt es Felder, in denen Daten eingetragen werden müssen und Felder, in den Daten eingetragen werden können. Wenn die Muss-Felder nicht entsprechend gekennzeichnet sind und der Mitarbeiter kann den Datensatz absenden, obwohl Muss-Felder nicht ausgefüllt sind, ist das Layout der Datenmaske schlecht designt.

Hier sind also diejenigen gefragt, die Prozesse entwerfen und planen.Ein häufiges Problem ist, dass nicht berücksichtigt wird, wer eigentlich die Tätigkeit vor Ort ausführen soll. Da geht es um Ergonomie, Verständlichkeit der Arbeitsanweisungen, Qualifikation und sonstige Fähigkeiten der Mitarbeiter usw..


Wissensbasierte Fehler

Diese Fehlerart kommt dann vor, wenn Mitarbeiter nicht ausreichend angelernt wurden. Es fehlt schlicht das Wissen, die Arbeit gemäß Standard auszuführen.

Beispiele:

Der Mitarbeiter ist neu an einem Arbeitsplatz und wird nur oberflächlich eingewiesen.

In diese Kategorie fallen aber auch die Fehler durch Selbstüberschätzung: Der Mitarbeiter glaubt mit einer Tätigkeit zurechtzukommen, die er eigentlich noch nie gemacht hat.

Beispiel:

Ein Staplerfahrer, der bisher nur Lasten von 1to transportiert hat, soll kurzfristig mit einem 8to-Stapler große und schwere Lasten transportieren, obwohl er das noch nie gemacht hat – und hat prompt Probleme beim Rangieren und kippt den Stapler um, weil er keine Erfahrung mit so schweren Lasten hat.

Bei den bisher geschilderten Fehlerarten erfolgte die fehlerhafte Handlung von dem Mitarbeiter unbeabsichtigt.

Bei den folgenden Verstößen werden dagegen die fehlerhaften Handlungen bewusst ausgeführt.

Regelverstoß

Routineverstoß

Hier werden Arbeitsanweisungen, Sicherheitsvorschriften, die Arbeitsordnung, usw. aus den verschiedensten Gründen bewusst nicht beachtet. Da die Verstöße nicht von den Vorgesetzten geahndet werden, entwickeln sie sich schleichend zur „Norm“. Obwohl die schriftlichen Standards nicht geändert wurden herrscht dann generell die Meinung, dass die Regeln nicht gültig sind und deshlab nicht mehr beachtet werden müssen.

Beispiel:

Zum Schleifen von Metallteilen ist eine Schutzbrille vorgeschrieben, die aber bewusst nicht getragen wird.

Aber auch wenn die Regeln bewusst nicht beachtet werden, können die Hintergründe doch vielfältig sein. Liegt es nur an dem Mitarbeiter oder ist z.B. die Standard-Schutzbrille für ihn persönlich aus bestimmten Gründen nicht geeignet? Und das Unternehmen hat bisher keine geeignete Schutzbrille anschaffen können?



Situationsbedingter Regelverstoß

Auch hier werden Arbeitsanweisungen, Sicherheitsvorschriften, die Arbeitsordnung, usw. wegen speiellen Situationen bewusst nicht beachtet. Die Gründe können vielfältig sein, zum Beispiel:

  • Zeitdruck sein, etwas noch schnell fertig machen zu müssen,
  • eine kurzfristige Arbeitsüberlastung z.B. wegen plötzlichen Ausfall eines Mitarbeiters,
  • ungewöhnliche Wetterbedingungen,
  • ungeeignetes Werkzeug oder Ausrüstung für eine planmäßige oder außerplanmäßige Tätigkeit.



Ausnahmeverstoß

Auch hier wird bewusst gegen Regeln verstoßen. Die Ursache kann z.B. eine außergewöhnliche Situation sein, in der ein Problem schnellstens gelöst werden muss. Es kann dafür notwendig sein, wegen einer Güterabwägung eine Regel nicht zu beachten. Eine kalkuliertes Risiko bei Verletzung der Regek wird in Kauf genommen.

Beispiel:

Unter normalen Umständen ist es nicht gestattet, einen Fahrweg für Gabelstapler zu betreten. Im Fall eines Brandes ist es jedoch erforderlich, auf dem kürzesten Weg zu einem Handfeuerlöscher zu gelangen.

Achtung

Bei den menschlichen Fehlern nicht aufhören zu analysieren

An dieser Stelle hören die Unternehmen, die noch keine konstruktive Fehlerkultur praktizieren, leider mit der Ursachensuche auf.

Speziell bei Arbeitsunfällen wird gerne “menschliches Versagen” (=menschlicher Fehler) als alleinige Hauptursache kommuniziert.

Solche Erklärungen sind bequem: den Personen, die direkt Unfälle verursachen, die “Schuld” zuzuweisen suggeriert, dass solche Unfälle unvermeidbar seien.

Eisberg-Modell FehlerDie Vorgesetzten fühlen sich von jeglicher Verantwortung befreit, was zu einfachen Empfehlungen führt: “Die Mitarbeiter müssen eben diszipliniert arbeiten, vielleicht noch ein Training absolvieren oder eben noch vorsichtiger sein!”.

Diese Denkweise passt aber nicht zu einer konstruktiven Fehlerkultur. Das sind keine geeigneten Verbesserungsmaßnahmen, um ähnliche Vorfälle zukünftig zu vermeiden.

Untersuchungen von Unfällen und außergewöhnlichen Ereignissen zeigen, dass menschliche Fehler in der Regel Symptome von tieferliegenden Fehlern sind. Fehler in den Prozessen, Problemen mit der Ausrüstung, Probleme mit Einstellung und Verhalten, usw.. Je größer die Auswirkungen sind, umso mehr dieser latenten Fehler bzw. Probleme wird man identifizieren.

Und genau diese Probleme müssen identifiziert, analysiert und beseitigt werden. Dann kann das Risiko vermindert, am “Front End” einen Handlungsfehler zu machen.



WerkzeugAus der Praxis für die Praxis

Wenn die Auswirkungen von menschlichen Fehlern katastrophale Ausmaße annehmen können und deshalb 100%ig ausgeschlossen werden müssen, sollten Sie über folgende Vorbeugemaßnahmen nachdenken:

  • harte oder weiche Poka Yoke-Maßnahmen,
  • Kontrollen mit dem 4‑Augen-Prinzip,
  • oder zusätzliche Fail-Safe-Maßnahmen.

Eine Fail-Safe-Maßnahme ist z.B. die Installation einer Sprinkler-Anlage, wenn Brände nicht 100% ausgeschlossen werden können und das Gebäude bei einem Brand nicht allzu sehr beschädigt werden soll. 

Auch die Vorgabe einer persönlichen Schutzausrüstung (PSA) ist eine Fail-Safe-Maßnahme. Ziel ist doch, dass sich Mitarbeiter bei gefahrenträchtigen Arbeiten nicht verletzen, auch wenn ein Fehler passiert. 

Aber bitte nicht übertreiben und den gesunden Menschenverstand einsetzen. Die Maßnahmen sollen keine Behinderungen für die Mitarbeiter sein. Ich habe gute Erfahrungen damit gemacht, wenn Mitarbeiter ihre Ideen einbringen, wie sich am besten vor Verletzungen schützen können.