Wo Men­schen ar­bei­ten, pas­sie­ren Feh­ler. Aber, Feh­ler ist nicht gleich Feh­ler. Und es gibt vie­le Be­griff­lich­kei­ten zum The­ma “Um­gang mit Feh­lern” die leicht zur Ver­wir­rung in Dis­kus­si­on füh­ren kön­nen.

In die­sem Bei­trag geht es des­halb um Feh­ler und ihre Ur­sa­chen. Und um den Zu­sam­men­hang mit Si­cher­heit und Un­fäl­len.

Dazu nut­ze ich das Feh­ler­mo­dell nach Ja­mes Rea­son (1990), das ich am an­schau­lichs­ten für eine Ein­füh­rung in das The­ma hal­te.

Hand­lungs­feh­ler

In die­se Ka­te­go­rie fal­len die Tä­tig­kei­ten, die un­mit­tel­bar am “Front End” ei­nes Pro­zes­ses zu ei­nem nicht ge­wünsch­ten Er­eig­nis, also ei­nem Un­fall, ei­nem Scha­den, War­te­zeit, usw. füh­ren.  Und zwar ohne dass hier­für ein zu­fäl­lig oder un­vor­her­sag­bar auf­tre­ten­des Um­welt­er­eig­nis, z.B. ein Blitz­ein­schlag, re­gel­wid­ri­ges Ver­hal­ten Drit­ter usw. ver­ant­wort­lich ge­macht wer­den kann.

Das sind die ak­ti­ven Feh­ler, die je­der se­hen kann und im Mit­tel­punkt des öf­fent­li­chen In­ter­es­ses ste­hen.

Man un­ter­schei­det 3 Aus­prä­gun­gen. Hier ein Bei­spiel aus der In­dus­trie:

Handlungsfehler


WerkzeugAus der Pra­xis für die Pra­xis

Wenn Sie im Kol­le­gen­kreis of­fen über Feh­ler spre­chen wol­len, ver­mei­den Sie in Zu­kunft am bes­ten den Aus­druck “Feh­ler ma­chen”. Der Be­griff “ma­chen” sug­ge­riert näm­lich in un­se­rem Sprach­raum, dass je­mand et­was “be­wusst” macht. Und wenn je­mand ei­nen Feh­ler “be­wusst” macht, dann wird das meis­tens so­fort mit dem Be­griff “Schuld ” ver­knüpft. Und schon steckt man in der sprach­li­chen Fal­le, dass je­mand we­gen ei­nes “Feh­lers” schuld ist.

In Wirk­lich­keit ist es aber doch so: nie­mand macht be­wusst ei­nen Feh­ler. Oder sind Sie schon mal be­wusst mit er­höh­ter Ge­schwin­dig­keit in eine Ra­dar­fal­le ge­fah­ren? Eben. Sie ha­ben viel­mehr eine Ent­schei­dung für Ihr Han­deln ge­trof­fen, die sich im nach­hin­ein als falsch er­wie­sen hat.

Wenn Sie also zu­künf­tig in der in­ter­nen und ex­ter­nen Kom­mu­ni­ka­ti­on die Aus­sa­ge “Herr oder Frau X hat ei­nen Feh­ler ge­macht” er­set­zen durch “Herrn oder Frau X ist ein Feh­ler pas­siert”, dann ha­ben Sie schon mal die Sa­che ent­per­so­na­li­siert. Und alle kön­nen sich auf die Sa­che fo­kus­sie­ren  — und nicht auf die Per­son.

Glau­ben Sie mir, das macht die Sa­che viel ein­fa­cher. Die Emo­tio­nen kön­nen dras­tisch her­un­ter ge­fah­ren wer­den. Eine gute Vor­aus­set­zung für eine sach­lich fun­dier­te Ana­ly­se des Vor­falls.

Feh­ler­klas­si­fi­ka­ti­on nach Ja­mes Rea­son

Über­sicht

Bei den mensch­li­chen Feh­ler geht es um die nächs­te Ur­sa­chen­ebe­ne der Hand­lungs­feh­ler. Ja­mes Rea­son hat hier­zu 1990 das fol­gen­de Mo­dell mit ver­schie­de­nen Feh­ler­ar­ten ent­wi­ckelt.

menschliche Fehler

Aus­füh­rungs­feh­ler

Hier wer­den Hand­lun­gen an­ders aus­ge­führt, als sie ur­sprüng­lich ge­plant wa­ren.

Auf­merk­sam­keits­feh­ler

Das sind in der Re­gel Feh­ler bei Rou­ti­ne­hand­lun­gen bzw. Tä­tig­kei­ten, die vom Un­ter­be­wusst­sein ge­steu­ert wer­den.

Bei­spiel:

Sie lau­fen durch die Werk­statt und stol­pern über ei­nen am Bo­den lie­gen­den Schlauch und fal­len hin. Weil Sie mit Ih­ren Ge­dan­ken wo an­ders sind, wird die Be­we­gung Ih­rer Füße durch den Au­to­ma­tik­mo­dus Ih­res Ge­hirns ge­steu­ert. Sie ach­ten be­wusst nicht auf den Bo­den, weil Sie dort nichts ver­mu­ten und stol­pern kön­nen.

Das pas­siert Ih­nen z.B. im beim Klet­tern im Ge­bir­ge nicht. Dort ach­ten Sie bei je­dem Schritt auf die Bo­den­ver­hält­nis­se und ach­ten be­wusst bei je­dem Tritt dar­auf, wo Sie Ihre Füße hin­se­ten.

In der Spra­che der Ar­beits­si­cher­heit heißt die­ses Ver­hal­ten: “Mit dem Kopf bzw. mit den Au­gen nicht bei der Sa­che.”

Ge­dächt­nis­feh­ler

Auch hier ist der Stan­dard­ab­lauf be­kannt, man kann sich aber an das eine oder an­de­re De­tail nicht mehr er­in­nern und macht des­halb ei­nen Feh­ler.

Bei­spiel:

Sie ge­hen in das Werk­zeug­ma­ga­zin um fünf ver­schie­de­ne Be­triebs­mit­tel für Ih­ren Ar­beits­platz zu ho­len. Als Sie zu­rück­kom­men, stel­len Sie fest, dass Sie ein Teil ver­ges­sen ha­ben — und müs­sen des­halb den Weg noch mal ma­chen.

Ge­dächt­nis­feh­ler pas­sie­ren auch dann oft, wenn je­mand eine Rou­ti­ne­tä­tig­keit eine län­ge­re Zeit nicht ge­macht hat.

Pla­nungs­feh­ler

In die­sem Fall ver­läuft die Hand­lung wie ge­plant, aber das Er­geb­nis ent­spricht nicht den Er­war­tun­gen. Der Plan war also schlicht un­ge­eig­net.


Re­gel­ba­sier­te Feh­ler

Die­se Feh­ler pas­sie­ren, wenn ein Hand­lungs­plan vor­liegt, aber eine an sich “rich­ti­ge” Re­gel im je­wei­li­gen Fall falsch oder nicht an­ge­wen­det wird. Oder es wird bei ei­ner ge­plan­ten Hand­lung auf eine “fal­sche” Re­gel zu­rück­ge­grif­fen.

Ur­sa­che:

Eine Re­gel, die sich in frü­he­ren Si­tua­ti­on be­währt hat, wird durch eine fal­sche Ein­schät­zung auf die ak­tu­el­le Si­tua­ti­on über­tra­gen.

Bei­spie­le:

Es ist Win­ter. Sie nä­hern sich ei­ner ro­ten Am­pel und brem­sen ab. Bei der Ent­schei­dung, wann Sie mit dem Brem­sen be­gin­nen, ha­ben Sie je­doch nicht be­rück­sich­tigt, dass die Stra­ße glatt ist. Des­halb ist der Brems­weg län­ger als auf ei­ner tro­cke­nen Stra­ße und Sie fah­ren auf das Fahr­zeug vor Ih­nen auf. Sie ha­ben in die­sem Fall also die rich­ti­ge Hand­lung “brem­sen” we­gen fal­scher Ein­schät­zung der Si­tua­ti­on falsch aus­ge­führt.

Sie sind Erst­hel­fer und müs­sen bei ei­nem Kol­le­gen, der ei­nen Herz­in­farkt er­lei­det, Ers­te Hil­fe leis­ten. Wenn Sie jetzt die  Herz­druck­mas­sa­ge mit fal­scher Fre­quenz und un­ge­nü­gen­der Ein­pres­s­tie­fe aus­füh­ren, wen­den Sie eine an sich “rich­ti­ge” Re­gel falsch an.

Es ist mit­ten in der Nacht. Sie sind schon sechs Stun­den un­ter­wegs. Noch eine Stun­de bis nach hau­se. Sie über­fällt die Mü­dig­keit, fah­ren aber doch wei­ter. Und dann über­se­hen Sie ein par­ken­des Auto. Im Un­ter­be­wusst­sein fah­ren Sie noch vor­bei, tou­chie­ren aber mit dem rech­ten Au­ßen­spie­gel das frem­de Auto. Ur­sa­che: Se­kun­den­schlaf. Durch die fal­sche Ein­schät­zung der Si­tua­ti­on ha­ben Sie ein “rich­ti­ge” Re­gel nicht an­ge­wen­det: recht­zei­tig aus­rei­chen­de Pau­sen zu ma­chen.



Wis­sens­ba­sier­te Feh­ler

Hier geht es um die fal­sche Aus­füh­rung von Tä­tig­kei­ten we­gen feh­len­den Stan­dards, feh­len­dem Wis­sen, man­gen­der Rou­ti­ne usw.

Bei­spie­le:

Der Mit­ar­bei­ter ist neu an ei­nem Ar­beits­platz, wird nur ober­fläch­lich ein­ge­wie­sen und führt eine Hand­lung falsch aus.

In die­se Ka­te­go­rie fal­len aber auch die Feh­ler durch Selbst­über­schät­zung: Der Mit­ar­bei­ter glaubt mit ei­ner Tä­tig­keit zu­recht­zu­kom­men, die er ei­gent­lich noch nie ge­macht hat. An­statt an­de­re um Hil­fe zu bit­ten, ver­sucht er eine un­be­kann­te Tä­tig­keit al­lei­ne zu Ende zu brin­gen — und schei­tert. Die­ses Phä­no­men ist häu­fig bei wech­seln­den Ein­satz­stel­len wie z.B. bei Mon­teu­ren im Au­ßen­dienst zu be­ob­ach­ten.

Ein Stap­ler­fah­rer, der bis­her nur Las­ten von 1to trans­por­tiert hat, soll kurz­fris­tig mit ei­nem 8to-Stap­ler gro­ße und schwe­re Las­ten trans­por­tie­ren, ob­wohl er das noch nie ge­macht hat – und hat prompt Pro­ble­me beim Ran­gie­ren und kippt den Stap­ler um, weil er kei­ne Er­fah­rung mit so schwe­ren Las­ten hat.

Re­gel­ver­stoß

Rou­ti­ne­ver­stoß

Hier wer­den Ar­beits­an­wei­sun­gen, Si­cher­heits­vor­schrif­ten, die Ar­beits­ord­nung, usw. aus den ver­schie­dens­ten Grün­den be­wusst nicht be­ach­tet. Da die Ver­stö­ße nicht von den Vor­ge­setz­ten ge­ahn­det wer­den, ent­wi­ckeln sie sich schlei­chend zur “Norm”. Ob­wohl die schrift­li­chen Stan­dards nicht ge­än­dert wur­den herrscht dann ge­ne­rell die Mei­nung, dass die Re­geln nicht gül­tig sind und desh­lab nicht mehr be­ach­tet wer­den müs­sen.

Bei­spiel:

Zum Schlei­fen von Me­tall­tei­len ist eine Schutz­bril­le vor­ge­schrie­ben, die aber be­wusst nicht ge­tra­gen wird.

Aber auch wenn die Re­geln be­wusst nicht be­ach­tet wer­den, kön­nen die Hin­ter­grün­de doch viel­fäl­tig sein. Liegt es nur an dem Mit­ar­bei­ter oder ist z.B. die Stan­dard-Schutz­bril­le für ihn per­sön­lich aus be­stimm­ten Grün­den nicht ge­eig­net? Und das Un­ter­neh­men hat bis­her kei­ne ge­eig­ne­te Schutz­bril­le an­schaf­fen kön­nen?



Si­tua­ti­ons­be­ding­ter Re­gel­ver­stoß

Auch hier wer­den Ar­beits­an­wei­sun­gen, Si­cher­heits­vor­schrif­ten, die Ar­beits­ord­nung, usw. we­gen spei­el­len Si­tua­tio­nen be­wusst nicht be­ach­tet. Die Grün­de kön­nen viel­fäl­tig sein, zum Bei­spiel:

  • Zeit­druck sein, et­was noch schnell fer­tig ma­chen zu müs­sen,
  • eine kurz­fris­ti­ge Ar­beits­über­las­tung z.B. we­gen plötz­li­chen Aus­fall ei­nes Mit­ar­bei­ters,
  • un­ge­wöhn­li­che Wet­ter­be­din­gun­gen,
  • un­ge­eig­ne­tes Werk­zeug oder Aus­rüs­tung für eine plan­mä­ßi­ge oder au­ßer­plan­mä­ßi­ge Tä­tig­keit.



Aus­nah­me­ver­stoß

Auch hier wird be­wusst ge­gen Re­geln ver­sto­ßen. Die Ur­sa­che kann z.B. eine au­ßer­ge­wöhn­li­che Si­tua­ti­on sein, in der ein Pro­blem schnells­tens ge­löst wer­den muss. Es kann da­für not­wen­dig sein, we­gen ei­ner Gü­ter­ab­wä­gung eine Re­gel nicht zu be­ach­ten. Eine kal­ku­lier­tes Ri­si­ko bei Ver­let­zung der Re­gek wird in Kauf ge­nom­men.

Bei­spiel:

Un­ter nor­ma­len Um­stän­den ist es nicht ge­stat­tet, ei­nen Fahr­weg für Ga­bel­stap­ler zu be­tre­ten. Im Fall ei­nes Bran­des ist es je­doch er­for­der­lich, auf dem kür­zes­ten Weg zu ei­nem Hand­feu­er­lö­scher zu ge­lan­gen.

Achtung

Bei den mensch­li­chen Feh­lern nicht bei dem be­trof­fe­nen Mit­ar­bei­ter auf­hö­ren “war­um?” zu fra­gen

An die­ser Stel­le hö­ren die Un­ter­neh­men, die noch kei­ne kon­struk­ti­ve Feh­ler­kul­tur prak­ti­zie­ren, lei­der mit der Ur­sa­chen­su­che auf.

Spe­zi­ell bei Ar­beits­un­fäl­len wird ger­ne “mensch­li­ches Ver­sa­gen” (=mensch­li­cher Feh­ler) als al­lei­ni­ge Haupt­ur­sa­che kom­mu­ni­ziert.

Sol­che Er­klä­run­gen sind be­quem: den Per­so­nen, die di­rekt Un­fäl­le ver­ur­sa­chen, die “Schuld” zu­zu­wei­sen sug­ge­riert, dass sol­che Un­fäl­le un­ver­meid­bar sei­en.

Eisberg-Modell FehlerDie Vor­ge­setz­ten füh­len sich von jeg­li­cher Ver­ant­wor­tung be­freit, was zu ein­fa­chen Emp­feh­lun­gen führt: “Die Mit­ar­bei­ter müs­sen eben dis­zi­pli­niert ar­bei­ten, viel­leicht noch ein Trai­ning ab­sol­vie­ren oder eben noch vor­sich­ti­ger sein!”.

Die­se Denk­wei­se passt aber nicht zu ei­ner kon­struk­ti­ven Feh­ler­kul­tur. Das sind kei­ne ge­eig­ne­ten Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men, um ähn­li­che Vor­fäl­le zu­künf­tig zu ver­mei­den.

Un­ter­su­chun­gen von Un­fäl­len und au­ßer­ge­wöhn­li­chen Er­eig­nis­sen zei­gen, dass mensch­li­che Feh­ler in der Re­gel Sym­pto­me von tie­fer­lie­gen­den Feh­lern sind. Feh­ler in den Pro­zes­sen, Pro­ble­men mit der Aus­rüs­tung, Pro­ble­me mit Ein­stel­lung und Ver­hal­ten, usw.. Je grö­ßer die Aus­wir­kun­gen sind, umso mehr die­ser la­ten­ten Feh­ler bzw. Pro­ble­me wird man iden­ti­fi­zie­ren.

Und ge­nau die­se Pro­ble­me müs­sen iden­ti­fi­ziert, ana­ly­siert und be­sei­tigt wer­den. Dann kann das Ri­si­ko ver­min­dert, am “Front End” ei­nen Hand­lungs­feh­ler zu ma­chen.



WerkzeugAus der Pra­xis für die Pra­xis

Wenn die Aus­wir­kun­gen von mensch­li­chen Feh­lern ka­ta­stro­pha­le Aus­ma­ße an­neh­men kön­nen und des­halb 100%ig aus­ge­schlos­sen wer­den müs­sen, soll­ten Sie über fol­gen­de Vor­beu­ge­maß­nah­men nach­den­ken:

  • har­te oder wei­che Poka Yoke-Maß­nah­men,
  • Kon­trol­len mit dem 4‑Au­gen-Prin­zip,
  • oder zu­sätz­li­che Fail-Safe-Maß­nah­men.

Eine Fail-Safe-Maß­nah­me ist z.B. die In­stal­la­ti­on ei­ner Sprink­ler-An­la­ge, wenn Brän­de nicht 100% aus­ge­schlos­sen wer­den kön­nen und das Ge­bäu­de bei ei­nem Brand nicht all­zu sehr be­schä­digt wer­den soll. 

Auch die Vor­ga­be ei­ner per­sön­li­chen Schutz­aus­rüs­tung (PSA) ist eine Fail-Safe-Maß­nah­me. Ziel ist doch, dass sich Mit­ar­bei­ter bei ge­fah­ren­träch­ti­gen Ar­bei­ten nicht ver­let­zen, auch wenn ein Feh­ler pas­siert. 

Aber bit­te nicht über­trei­ben und den ge­sun­den Men­schen­ver­stand ein­set­zen. Die Maß­nah­men sol­len kei­ne Be­hin­de­run­gen für die Mit­ar­bei­ter sein. Ich habe gute Er­fah­run­gen da­mit ge­macht, wenn Mit­ar­bei­ter ihre Ide­en ein­brin­gen, wie sich am bes­ten vor Ver­let­zun­gen schüt­zen kön­nen.

Neue Bei­trä­ge

Neue Kom­men­ta­re

    Ka­te­go­ri­en

    Die neu­es­ten Fach­bei­trä­ge

    • Gabelstapler

    Feh­len­des Si­tua­ti­ons­be­wusst­sein — eine der häu­figs­ten Feh­ler­ur­sa­chen und wie Du sie ver­mei­dest

    20. Sep­tem­ber 2019|0 Kom­men­ta­re

    Feh­len­des Si­tua­ti­ons­be­wusst­sein ist eine der häu­figs­ten Feh­ler­ur­sa­chen. Hier man­gelt es schlicht an der Fä­hig­keit, eine Si­tua­ti­on als Gan­zes zu er­ken­nen, ein­zu­schät­zen, um was es geht, und die mög­li­chen Fol­gen vor­aus­zu­se­hen. Hier ist ein Bei­spiel, […]

    • Feuerwehr

    Ur­sa­che Mit­ar­bei­ter­feh­ler? Oder doch nicht? — Re­fle­xi­on ei­nes fa­ta­len Ar­beits­un­falls

    27. Au­gust 2019|0 Kom­men­ta­re

    Was war pas­siert? Ein Schweis­ser schnitt in ei­nem Che­mie­un­ter­neh­men bei Re­pa­ra­tur­ar­bei­ten eine fal­sche Rohr­lei­tung an. Das aus­lau­fen­de Bu­ten-Gas­ge­misch ent­zün­de­te sich durch den Fun­ken­flug des Trenn­schlei­fers. Die Flam­men ent­zün­de­ten eine be­nach­bar­te Ethy­len-Lei­tung und lös­ten eine […]

    In­for­mie­ren Sie sich vor­ab mit dem kos­ten­lo­sen E‑Book über den Pro­zess ei­ner Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se.

    Mit die­sem Hand­buch er­hal­ten Sie ei­nen ro­ten Fa­den für eine Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se, …Handbuch Fehlerursacheanalyse

    • die nicht nach Schul­di­gen sucht, son­dern sich in­tent­siv mit der „Ver­ket­tung der un­glück­li­chen Um­stän­de“ be­fasst,
    • die nicht bei dem Feh­ler des Mit­ar­bei­ters auf­hört „War­um?“ zu fra­gen, son­dern mit den „Warum?“-Fragen dort erst an­fängt,
    • mit der die wirk­lich re­le­van­ten Ein­fluss­fak­to­ren, die so­ge­nann­ten la­ten­ten Ur­sa­chen iden­ti­fi­ziert wer­den, die zum Feh­ler ge­führt ha­ben: z.B. durch die per­sön­li­che Leis­tungs­fä­hig­keit und Qua­li­fi­ka­ti­on des be­tref­fen­den Mit­ar­bei­ters, die Ar­beits­platz­be­din­gun­gen, die Pro­zess­ab­läu­fe, die Zu­sam­men­ar­beit und das Kom­mu­ni­ka­ti­ons­ver­hal­ten, usw.,
    • mit der die kau­sa­len Ur­sa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen zwi­schen den iden­ti­fi­zier­ten Ein­fluss­fak­to­ren mit al­len Zah­len, Da­ten und Fak­ten an­schau­lich vi­sua­li­siert wer­den kön­nen.

    Die Vor­ge­hens­wei­se eig­net sich so­wohl für die Un­ter­su­chung von Ba­ga­tell­feh­lern als auch von Feh­lern mit schwer­wie­gen­den Fol­gen, wie z.B. Ar­beits­un­fäl­le.

    Ho­len Sie sich jetzt das kos­ten­lo­se
    Hand­buch Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se”



    Sie be­kom­men da­nach wei­ter­hin wert­vol­le In­for­ma­tio­nen rund um das The­ma Null-Feh­ler-Ma­nage­ment.

    Auch ich has­se Spam. Sie kön­nen Sich des­halb je­der­zeit wie­der ab­mel­den. In je­der E‑Mail fin­den Sie ei­nen ent­spre­chen­den Ab­mel­de­link.