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Handbuch Ereignis- und Fehlerursachenanalyse
Mit diesem Handbuch erhalten Sie einen roten Faden für eine Human Error Root Cause Analyse, im folgenden HERCA genannt.
Eine HERCA ist eine besondere Form der Ereignis- und Fehlerursachenanalyse,
- bei der nicht nach Schuldigen sucht wird, sondern die sich intensiv mit der „Verkettung der unglücklichen Umstände“ befasst,
- die nicht bei dem Fehler des Mitarbeiters aufhört „Warum?“ zu fragen, sondern mit den „Warum?“-Fragen dort erst anfängt,
- mit der die relevanten Einflussfaktoren, die sogenannten latenten Ursachen identifiziert werden, die zum Fehler geführt haben: z.B. durch die persönliche Leistungsfähigkeit und Qualifikation des betreffenden Mitarbeiters, die Arbeitsplatzbedingungen, die Prozessabläufe, die Zusammenarbeit und das Kommunikationsverhalten, usw.,
- mit der die kausalen Ursache-Wirkungsbeziehungen zwischen den identifizierten Einflussfaktoren mit allen Zahlen, Daten und Fakten anschaulich visualisiert werden können und Ihnen ermöglicht, Untersuchungen von Vorfällen wegen Mitarbeiterfehlern mit dem geringsten Ressourceneinsatz durchzuführen.
HAFACS-Katalog (Human Error And Classification System)
Zweck einer Human Error Root Cause Analyse ist es, die systemischen Einflussfaktoren zu ermitteln, die einen menschlichen Fehler begünstigt haben.
Erst wenn Sie diese, auch latenten bzw. systemischen Ursachen genannten Einflussfaktoren kenn, können Sie wirksame und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen entwickeln.
Ansonsten laufen Sie Gefahr, eher an den Symptomen herumzudoktern als an den wahren Ursachen.
In diesem Excel-Katalog sind die möglichen Einflussfaktoren aufgelistet, die Sie bei der Vorbereitung der Interviews mit den Betroffenen nutzen sollten.
Damit Sie die richtigen Fragen stellen und die Antworten hören, die Sie erwarten.
Leitfaden für Interviews mit Mitarbeitern, denen ein Fehler passiert ist.
Sie müssen im Rahmen von Root Cause Analysen die wahren Ursachen bei Mitarbeiterfehlern analysieren?
Dann kommen Sie um ein Gespräch mit dem betroffenen Mitarbeiter nicht herum.
Nur er kann Ihnen sagen, warum der Fehler passiert ist. Warum er in der betreffenden Situation so und nicht anders gehandelt hat.
Wenn Sie diese wahren Ursachen, die letztendlich zu einem Arbeitsunfall, Qualitätsmangel, Kundenreklamation usw. geführt haben nicht kennen, laufen Sie Gefahr an den Symptomen des Problems herumzudoktern.
Die Folge: nach kurzer Zeit müssen Sie sich höchstwahrscheinlich mit den gleichen Problemen wieder herumschlagen.
Dann ist es doch besser, es gleich richtig zu machen, oder?
In diesem Leitfaden erfahren Sie, wie Sie solch ein Gespräch vorbereiten und durchführen sollten.
Dokumentation einer Root Cause Analyse mit einer Excel-Arbeitsmappe
In der Excel-Arbeitsmappe finden Sie alle Werkzeuge, um Root Cause Analysen bei Arbeitsunfällen, Qualitätsmängeln, Kundenreklamationen usw. durchzuführen
Wenn Sie bereits A3-Blätter, 8D-Reports oder andere Tools zur Dokumentation im Einsatz haben, ist die Arbeitsmappe bestens geeignet um die einzelnen Phasen einer Root Cause Analyse zu dokumentieren und als Anhang an bestehende Reports anzuhängen.
