Was ist eine systematische “Ereignis- und Fehlerursachenanalyse”?
Systematische Ereignis- und Fehlerursachenanalysen sind immer in den Fällen sinnvoll, wenn in Verbindung mit einem Mitarbeiterfehler eine massive Störung des Betriebs eingetreten ist oder hohe vermeidbare Kosten angefallen sind. Z.B. bei
- einem Arbeitsunfall oder schwerwiegender Beinahe-Unfall
- einer massiven Kundenreklamation wegen eines schwerwiegenden Qualitätsmangels
- einer kostenintensiven Nacharbeit, Verschrottung oder Rückrufaktion
- …
Dann sollte Sie nicht nur interessieren, welche Handlungsfehler (Spitze des Eisbergs) zu dem Vorfall führten, sondern welche organisatorischen und individuellen Einflussfaktoren (Teil des Eisbergs unter der Wasseroberfläche) den Mitarbeiterfehler begünstigt haben.
Erst wenn Sie diese systemrelevanten Faktoren kennen, sind Sie in der Lage, wirksame und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen zu entwickeln und umzusetzen.
Wenn Sie also zukünftig die “Hauptursache Mitarbeiterfehler” als Ergebnis einer Vorfalluntersuchung nicht mehr akzeptieren wollen,
dann brauchen Sie jetzt einen erfahrenen Problemlösungsexperten als Moderator für Ihr Untersuchungsteam.
Damit durch eine umfassende Fehlerursachenanalyse die wirklichen Schwachstellen im System identifiziert und eliminiert werden können.
Wie sieht eine “Ereignis- und Fehlerursachenanalyse” aus?
Die Ursachenanalyse, die ich mit Ihnen durchführe, ist eine systematische Ereignisanalyse (SEA) in Anlehnung an die VDI-Richtlinie 4006–3 (2013).
Ziel ist es herauszuarbeiten, welche organisatorischen und individuellen Ursachen den Fehler des Mitarbeiters und damit den Vorfall begünstigt haben.
Der klassische A3-Problemlösungsprozess oder der 8D-Report in Verbindung mit dem Fischgrätendiagramm und / oder der konventionellen “5xWarum?”-Fragetechnik ist für diese Problemkategorie aus meiner Erfahrung nicht geeignet. Die Anwendung dieser Methoden und Werkzeuge ist übrigens der Grund dafür, dass die Root Cause Analyse in diesen Fällen nicht die gewünschten Ergebnisse bringt.
Das kann ich Ihnen anbieten
Leistungspaket 1 “Moderation von systematischen Fehlerursachenanalysen”
- Unterstützung bei der Auswahl des Untersuchungsteams
- Kurzeinweisung des Untersuchungsteams in den Ablauf einer Ereignis- und Fehlerursachenanalyse (Dauer ca. 1 h)
- Moderation der Untersuchung des Vorfalls: Problemdefinition, (Fehler-) Ursachenanalyse, Verbesserung (Erfahrungswert: max. 3 h)
- Erstellen eines Aktionsplans zur Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen Erfahrungswert: 1 h)
- Erstellen einer Dokumentation (EXCEL-Arbeitsmappe) mit den Ergebnissen der einzelnen Untersuchungsphasen
Leistungspaket 2 “Begleitung bei der Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen”
- Coaching des Untersuchungsteams bei der Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen:
- Frühzeitiges Erkennen von Hindernissen oder Konflikten
- Ausarbeitung und Umsetzung von Maßnahmen zur Vermeidung der Hindernisse oder Konflikte
- Reaktion auf unvorhergesehene Probleme
- angemessene Eskalation bei Konflikten
- Nachverfolgen des Fortschrittsgrads
- Terminüberwachung
- Durchführung: als CATA-Coaching wöchentlich 1h oder adhoc bei dringend zu lösenden Schwierigkeiten bis das gewünschte Ziel erreicht ist.
Hinweis zur Kostenpauschale
Beim Honorar handelt es sich um eine Pauschale für das Leistungspaket 1 und 2. Beim geschätzten Zeitaufwand handelt es sich um Erfahrungswerte aus früheren Projekten. D.h., egal welcher Zeitaufwand insgesamt notwendig ist wissen Sie, welche Kosten maximal auf Sie zukommen.
Das Honorar ist nach Abschluss des Leistungspakets 1 fällig. Das Coaching im Leistungspaket 2 (in der Honorarpauschale enthalten) wird solange durchgeführt, bis Sie mit den Ergebnissen zufrieden sind.
| Leistungspaket 1 + 2 (Live-Online) |
| Honorarpauschale: 2000,- € (netto); fällig nach Abschluss des Leistungspakets 1 |
| Coaching: max. 2 Personen |
Was haben Sie von meiner Unterstützung?
Das Ganze erspart Ihnen Zeit und Ressourcen — und Nerven
Sie haben das Fachwissen, ich bringe meine Expertise für die strukturierte Analyse von Problemen ein.
- Ich habe mich in den letzten Jahren intensiv mit den Themen Human Factor und Human Error beschäftigt. Also mit der Frage “Warum passieren Menschen Fehler?” Und ich musste als Six Sigma Master Black Belt auch noch lernen, dass Einzelvorfälle mit anderen Methoden, Routinen und Techniken untersucht werden müssen, als chronische Probleme.
- Durch meine neutrale Stellung als Moderator kann ich dafür sorgen, dass wir alle Einflussfaktoren auf den Vorfall ohne Vorbehalte betrachten können. Denn es werden hoher Wahrscheinlichkeit auch Fragen zum Geschehen behandelt werden müssen, die vielleicht ohne mich intern nicht gestellt worden wären.
- Aus vielen Moderationen von Vorfalluntersuchungen kenne ich die Stolpersteine für das Untersuchungsteam, wenn es darum geht, die wirklich relevanten Einflussfaktoren bei unerwünschten Vorfällen zu identifizieren.
Ich kann Ihnen deshalb helfen,
- die Bereiche und Personen zu identifizieren, die aufgrund des Vorfalls unbedingt in die Fehlerursachenanalyse einbezogen werden müssen,
- die Diskussionen in den Besprechungen während der Untersuchung dahingehend zu lenken, dass die Teilnehmer nicht laufend vom Hölzchen aufs Stöckchen kommen,
- die richtigen Fragen zu stellen,
- Konflikte durch unterschiedliche Sichtweisen und Glaubenssätze von Beteiligten und Nicht-Beteiligten frühzeitig zu erkennen und nicht eskalieren zu lassen,
- das Risiko für weitere Vorfälle dieser Art durch wirksame und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen wirksam und nachhaltig zu minimieren,
- dass die ganze Untersuchung nicht Monate dauert, bis die ersten Verbesserungsmaßnahmen umgesetzt sind.
Was bekommen Sie als Ergebnis
Nach der Untersuchung erhalten Sie ein komplette Dokumentation, basierend auf einer speziellen EXCEL-Arbeitsmappe.
Inhalt:
- Problembeschreibung
- Fehlerursachenanalyse mit einer CauseMap
- Aktionsplan mit festgelegten Verbesserungsmaßnahmen
- sonstige Dokumente wie z.B. Abweichungsanalyse, Zeitschiene usw., die gegebenenfalls während der Untersuchung erstellt wurden
Welche Rahmenbedingungen müssen Sie beisteuern?
Für eine effektive und effiziente Fehlerursachenanalyse sind folgende Voraussetzungen notwendig:
- geeignete Videokonferenztechnik
- ein spezifischer Vorfall, kein chronisches Problem
- kein Vorfall mit staatsanwaltlichen Ermittlungen
Online-Moderationen werden auf der Plattform Zoom oder MS-Teams durchgeführt.
Offene und konstruktive Fehlerkultur
Um die wahren Ursachen von Mitarbeiterfehlern analysieren zu können, müssen bei Ihnen folgende wichtige Voraussetzungen erfüllt sein:
- Zusicherung der Sanktionsfreiheit für den oder die betroffenen Mitarbeiter, denen der Fehler passiert ist
- Mitarbeit der betroffenen Mitarbeiter im Untersuchungsteam
- Der gemeinsame Wille aller Beteiligten, die Schwachstellen in den Prozessen, den Umgebungsbedingungen, der Kommunikation, dem Führungsverhalten usw. zu eliminieren — und nicht Schuldige zu suchen.
Meine Zufriedenheitsgarantie
Wenn Sie mit den Ergebnissen meiner Moderation nicht zufrieden sind, erhalten Sie keine Rechnung.
Erzählen Sie mir von Ihren Problemen
Sie haben jetzt den Entschluss gefasst, etwas zur Senkung der Fehlerrate und Fehlerkosten in Ihrem Unternehmen oder in Ihrem Verantwortungsbereich zu tun?
Sie würden aber lieber jemanden an der Seite haben, der sich bereits mit diesen Themen auskennt? Besonders, wie man so etwas in der Praxis umsetzt?
Dann sollten wir uns jetzt einmal austauschen, wie ich Sie bei der Erreichung Ihrer Ziele unterstützen kann.
Am einfachsten wäre es, Sie buchen einen Termin in meinem Terminkalender für ein erstes unverbindliches Gespräch.