Wann soll­ten Sie eine sys­te­ma­ti­sche Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se durchführen?

Sys­te­ma­ti­sche Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­sen sind im­mer in den Fäl­len sinn­voll, wenn in Ver­bin­dung mit ei­nem Mit­ar­bei­ter­feh­ler eine mas­si­ve Stö­rung des Be­triebs ein­ge­tre­ten ist oder hohe ver­meid­ba­re Kos­ten an­ge­fal­len sind. Z.B. bei

  • ei­nem Ar­beits­un­fall oder schwer­wie­gen­der Beinahe-Unfall
  • ei­ner mas­si­ven Kun­den­re­kla­ma­ti­on we­gen ei­nes schwer­wie­gen­den Qualitätsmangels
  • ei­ner kos­ten­in­ten­si­ven Nach­ar­beit, Ver­schrot­tung oder Rückrufaktion

Einflussfaktoren-auf-menschliche-FehlerDann soll­te Sie nicht nur in­ter­es­sie­ren, war­um  Mit­ar­bei­tern ein Feh­ler pas­siert ist, son­dern wel­che or­ga­ni­sa­to­ri­schen und in­di­vi­du­el­len Ein­fluss­fak­to­ren den Mit­ar­bei­ter­feh­ler, und da­mit den Vor­fall, be­güns­tigt haben.

Erst wenn Sie die­se sys­tem­re­le­van­ten Fak­to­ren ken­nen, sind Sie in der Lage, wirk­sa­me und nach­hal­ti­ge Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men zu ent­wi­ckeln und umzusetzen.

Wenn Sie also zu­künf­tig die “Haupt­ur­sa­che Mit­ar­bei­ter­feh­ler” als Er­geb­nis ei­ner Vor­fall­un­ter­su­chung nicht mehr ak­zep­tie­ren wollen,

dann brau­chen Sie jetzt ei­nen er­fah­re­nen Pro­blem­lö­sungs­ex­per­ten als Mo­de­ra­tor für Ihr Untersuchungsteam.

Da­mit durch eine um­fas­sen­de Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se  die wirk­li­chen Schwach­stel­len im Sys­tem iden­ti­fi­ziert und eli­mi­niert wer­den können.

Wie sieht so eine Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se aus?

Die Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se, die ich mit Ih­nen durch­füh­re, ist eine sys­te­ma­ti­sche Er­eig­nis­ana­ly­se (SEA) in An­leh­nung an die VDI-Richt­li­nie 4006–3 (2013).

Ziel der Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se ist es her­aus­zu­ar­bei­ten, wel­che or­ga­ni­sa­to­ri­schen und in­di­vi­du­el­len Ur­sa­chen den Feh­ler des Mit­ar­bei­ters und da­mit den Vor­fall be­güns­tigt haben.

Null-Fehler-Management-systematische-Fehlerursachenanalyse

Eine sys­te­ma­ti­sche Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se soll­ten Sie un­be­dingt dann in Be­tracht zie­hen, wenn ei­ner oder meh­re­re der fol­gen­den Aspek­te bis­her zum Stan­dard Ih­rer Vor­fall­un­ter­su­chun­gen gehören:

  • Ar­beits­un­fäl­le, Kun­den­re­kla­ma­tio­nen, Um­welt­zwi­schen­fäl­le, Mit­ar­bei­ter­feh­ler usw. wer­den als punk­tu­el­les Er­eig­nis betrachtet.
  • Wäh­rend der Pro­blem­be­schrei­bung am An­fang der Un­ter­su­chung wer­den be­reits (vor­schnel­le) Über­le­gun­gen zu mög­li­chen Ur­sa­chen angestellt.
  • Es wer­den (vor­schnel­le) Lö­sungs­ideen ent­wi­ckelt, ohne die ge­nau­en Ur­sa­chen zu kennen.
  • Ur­sa­chen vom “Hö­ren­sa­gen” wer­den als re­le­vant für die Ur­sa­chen­ana­ly­se betrachtet.
  • Die Ur­sa­chen­ana­ly­se fo­kus­siert auf die handelnde(n) Person(en). Die or­ga­ni­sa­to­ri­schen Ein­fluss­fak­to­ren blei­ben weit­ge­hend unberücksichtigt.
  • Die beim Brain­stor­ming mit dem Fisch­grä­ten­dia­gramm er­mit­tel­ten mög­li­chen Ur­sa­chen wer­den nur ober­fläch­lich über­prüft, ob sie für den Vor­fall maß­geb­lich waren.
  • Ur­sa­chen­ana­ly­sen mit der bis­her an­ge­wen­de­ten “5xWarum?”-Fragetechnik oder dem Is­hi­ka­wa-Dia­gramm führ­ten in der Re­gel nur zu ei­ner (!) Haupt­ur­sa­che: “Mit­ar­bei­ter­feh­ler”.

Das kann ich Ih­nen anbieten

Leis­tungs­pa­ket “Mo­de­ra­ti­on von sys­te­ma­ti­schen Fehlerursachenanalysen”

  • Un­ter­stüt­zung bei der Aus­wahl des Untersuchungsteams
  • Kurz­ein­wei­sung des Un­ter­su­chungs­teams in den Ab­lauf ei­ner Fehlerursachenanalyse
  • Mo­de­ra­ti­on der Un­ter­su­chung des Vor­falls: Pro­blem­de­fi­ni­ti­on, (Feh­ler-) Ur­sa­chen­ana­ly­se, Verbesserung
  • Er­stel­len ei­nes Ak­ti­ons­plans zur Um­set­zung der Verbesserungsmaßnahmen
  • Er­stel­len ei­ner Do­ku­men­ta­ti­on (EX­CEL-Ar­beits­map­pe) mit den Er­geb­nis­sen der ein­zel­nen Untersuchungsphasen

Null-Fehler-Management-Problem-und-Ereignisanalyse

Op­ti­on: Leis­tungs­pa­ket “Be­glei­tung bei der Um­set­zung der Verbesserungsmaßnahmen”

  • Coa­ching des Un­ter­su­chungs­teams bei der Um­set­zung der Verbesserungsmaßnahmen: 
    • Früh­zei­ti­ges Er­ken­nen von Hin­der­nis­sen oder Konflikten
    • Aus­ar­bei­tung und Um­set­zung von Maß­nah­men zur Ver­mei­dung der Hin­der­nis­se oder Konflikte
    • Re­ak­ti­on auf un­vor­her­ge­se­he­ne Probleme
    • an­ge­mes­se­ne Es­ka­la­ti­on bei Konflikten
    • Nach­ver­fol­gen des Fortschrittsgrads
    • Ter­min­über­wa­chung
  • Durch­füh­rung min­des­tens 1 x pro Wo­che oder ad­hoc bei drin­gend zu lö­sen­den Problemen

Was ha­ben Sie von mei­ner Unterstützung? 

Das Gan­ze er­spart Ih­nen Zeit und Res­sour­cen — und Nerven

Sie ha­ben das Fach­wis­sen, ich brin­ge mei­ne Ex­per­ti­se für die struk­tu­rier­te Ana­ly­se von Pro­ble­men ein.

  • Ich habe mich in den letz­ten Jah­ren in­ten­siv mit den The­men Hu­man Fac­tor und Hu­man Er­ror be­schäf­tigt. Also mit der Fra­ge “War­um pas­sie­ren Men­schen Feh­ler?” Und ich muss­te als Six Sig­ma Mas­ter Black Belt auch noch ler­nen, dass Ein­zel­vor­fäl­le mit an­de­ren Me­tho­den, Rou­ti­nen und Tech­ni­ken un­ter­sucht wer­den müs­sen, als chro­ni­sche Probleme.
  • Durch mei­ne neu­tra­le Stel­lung als Mo­de­ra­tor kann ich da­für sor­gen, dass wir alle Ein­fluss­fak­to­ren auf den Vor­fall ohne Vor­be­hal­te be­trach­ten kön­nen. Denn es wer­den ho­her Wahr­schein­lich­keit auch Fra­gen zum Ge­sche­hen be­han­delt wer­den müs­sen, die viel­leicht ohne mich in­tern nicht ge­stellt wor­den wären.
  • Aus vie­len Mo­de­ra­tio­nen von Vor­fall­un­ter­su­chun­gen ken­ne ich die Stol­per­stei­ne für das Un­ter­su­chungs­team, wenn es dar­um geht, die wirk­lich re­le­van­ten Ein­fluss­fak­to­ren bei un­er­wünsch­ten Vor­fäl­len zu identifizieren.
Ich kann Ih­nen des­halb helfen,
  • die Be­rei­che und Per­so­nen zu iden­ti­fi­zie­ren, die auf­grund des Vor­falls un­be­dingt in die Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se ein­be­zo­gen wer­den müssen,
  • die Dis­kus­sio­nen in den Be­spre­chun­gen wäh­rend der Un­ter­su­chung da­hin­ge­hend zu len­ken, dass die Teil­neh­mer nicht lau­fend vom Hölz­chen aufs Stöck­chen kommen,
  • die rich­ti­gen Fra­gen zu stellen,
  • Kon­flik­te durch un­ter­schied­li­che Sicht­wei­sen und Glau­bens­sät­ze von Be­tei­lig­ten und Nicht-Be­tei­lig­ten früh­zei­tig zu er­ken­nen und nicht es­ka­lie­ren zu lassen,
  • das Ri­si­ko für wei­te­re Vor­fäl­le die­ser Art durch wirk­sa­me und nach­hal­ti­ge Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men wirk­sam und nach­hal­tig zu minimieren,
  • dass die gan­ze Un­ter­su­chung nicht Mo­na­te dau­ert, bis die ers­ten Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men um­ge­setzt sind.

Was be­kom­men Sie als Ergebnis

Nach der Un­ter­su­chung er­hal­ten Sie ein kom­plet­te Do­ku­men­ta­ti­on, ba­sie­rend auf ei­ner spe­zi­el­len EXCEL-Arbeitsmappe.

In­halt:

  • Pro­blem­be­schrei­bung
  • Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se mit ei­ner CauseMap
  • Ak­ti­ons­plan mit fest­ge­leg­ten Verbesserungsmaßnahmen
  • sons­ti­ge Do­ku­men­te wie z.B. Ab­wei­chungs­ana­ly­se, Zeit­schie­ne usw., die ge­ge­be­nen­falls wäh­rend der Un­ter­su­chung  er­stellt wurden

Rah­men­be­din­gun­gen

Für eine ef­fek­ti­ve und ef­fi­zi­en­te Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se  sind fol­gen­de Vor­aus­set­zun­gen notwendig:

  • ge­eig­ne­te Videokonferenztechnik
  • ein spe­zi­fi­scher Vor­fall, kein chro­ni­sches Problem
  • kein Vor­fall mit staats­an­walt­li­chen Ermittlungen

On­line-Mo­de­ra­tio­nen wer­den auf der Platt­form Li­ve­We­bi­nar durchgeführt.

Hin­weis:

Soll­te es sich um ein chro­ni­sches Pro­blem han­deln, das ge­löst wer­den muss, kann ich Ih­nen auch mei­ne Un­ter­stüt­zung anbieten.

Was müs­sen Sie beisteuern?

Of­fe­ne und kon­struk­ti­ve Fehlerkultur

Um die wah­ren Ur­sa­chen von Mit­ar­bei­ter­feh­lern ana­ly­sie­ren zu kön­nen, müs­sen bei Ih­nen fol­gen­de wich­ti­ge Vor­aus­set­zun­gen er­füllt sein:

  • Zu­si­che­rung der Sank­ti­ons­frei­heit für den oder die be­trof­fe­nen Mit­ar­bei­ter, de­nen der Feh­ler pas­siert ist
  • Mit­ar­beit der be­trof­fe­nen Mit­ar­bei­ter im Untersuchungsteam
  • Der ge­mein­sa­me Wil­le al­ler Be­tei­lig­ten, die Schwach­stel­len in den Pro­zes­sen, den Um­ge­bungs­be­din­gun­gen, der Kom­mu­ni­ka­ti­on, dem Füh­rungs­ver­hal­ten usw. zu eli­mi­nie­ren — und nicht Schul­di­ge zu suchen.

Null-Fehler-Management-ZufriedenheitsgarantieMei­ne Zufriedenheitsgarantie

Wenn Sie mit den Er­geb­nis­sen mei­ner Mo­de­ra­ti­on nicht zu­frie­den sind, er­hal­ten Sie kei­ne Rechnung.

Jetzt sind Sie am Zug!

Null-Fehler-Strategie-von-Hochzuverlässigkeitsorganisationen-lernen

Sie be­rei­ten ge­ra­de eine Un­ter­su­chung we­gen ei­nes Vor­falls vor?

Oder sind be­reits mit­ten drin, kom­men jetzt aber ir­gend­wie nicht weiter?

Wenn Sie sich heu­te mel­den, kön­nen wir mor­gen mit­ein­an­der te­le­fo­nie­ren und über­mor­gen starten.

An­ge­bot anfordern

Oder, falls es drin­gend ist, ru­fen Sie mich ein­fach di­rekt an:

0176 47 8040 74

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