Die “5 x Warum?”-Fragetechnik bei Einzelfallanalysen
Um was geht es bei den “5 x Warum?”-Fragen?
In Wikipedia können Sie folgende Definition der “5xWarum?”-Methode finden:
“Die 5‑Why-Methode, auch 5‑W-Methode oder kurz 5 Why beziehungsweise 5W genannt, ist eine Methode im Bereich des Qualitätsmanagements zur Ursache-Wirkung-Bestimmung. Ziel dieser Anwendung der fünf „Warum?“-Fragen ist es, eine Ursache für einen Defekt oder ein Problem zu bestimmen. Die Anzahl der Nachfragen ist nicht auf fünf begrenzt, diese Zahl ist symbolisch zu verstehen. Wichtig ist, dass so lange nachgehakt wird, bis der fehlerverursachende Prozessschritt eindeutig identifiziert und nicht mehr weiter aufteilbar ist. Dies lässt sich z. B. überprüfen, indem der Kausalzusammenhang umgekehrt formuliert wird. Toyoda Sakichi gilt als Erfinder dieser Methode.”
Soweit, so gut. Das kann ich alles so unterschreiben.
Kommen wir aber mal zum Thema dieser Webseite:
Es geht hier um den Umgang mit Mitarbeiterfehlern.
Soll aus Fehlern gelernt werden, damit sie sich nicht wiederholen, ist auch hier eine Fehlerursachenanalyse unbedingt erforderlich. Genau so, wie bei einem Defekt oder einem Problem.
Leider ist es jedoch bei der Fehlerursachenanalyse nicht ganz so einfach wie bei der Ursachenanalyse eines technischen Problems.
Denn beim Thema “Human Error” gibt es ein paar besondere Charakteristiken:
- Bei Mitarbeiterfehlern existieren in der Regel nicht nur eine Ursache-Wirkungskette, sondern mehrere. Die Erfahrung zeigt, je komplexer ein Vorfall, umso mehr Ursache-Wirkungsketten gibt es.
- Die Versuchung ist sehr groß, beim Mitarbeiter, dem der Fehler passiert ist, aufzuhören, “Warum?” zu fragen. Nach dem Motto: “Hauptursache” gefunden. Das ist der auch der Grund, warum z.B. in vielen Arbeitsunfallanzeigen drin steht, Hauptursache Mitarbeiterfehler”.
Das sieht dann in der Praxis häufig so aus:
Und die “Verbesserungsmaßnahmen”?
Sie drehen sich einzig und allein um die “Hauptursache Mitarbeiterfehler”. Wobei es sich meistens um Pseudo-Verbesserungen handelt, damit wenigstens ein bisschen verbessert wird. Mit dem Effekt, dass sich im Grunde genommen nicht viel ändert — und der gleiche Fehler nach kurzer Zeit wieder passiert. Warum? Weil nichts an den wahren Ursachen unternommen wurde, warum der Fehler passiert ist.
Wie aus dieser Falle herauskommen?
Relativ einfach:
Bezeichnen Sie zukünftig nicht mehr den Mitarbeiterfehler als “Hauptursache” bei einem Vorfall, sondern suchen und eliminieren Sie die Ursachen im System.
Denn bei einem Vorfall wegen eines Mitarbeiterfehlers gibt es wie beim Unkraut (fast) immer einen Wurzelstock mit vielen Seitenwurzeln. Und das sind die systemischen Ursachen.
Sie wissen aus eigener Erfahrung was passiert, wenn Teile des Wurzelstocks beim Unkraut in der Erde verbleibt?
Ok, wir haben uns verstanden :-).
Die “5 x Warum?”-Methode für die praktische Fehlerursachenanalyse
Wenn Sie mit einer Untersuchung starten, starten Sie ruhig mit der “5xWarum?”-Fragetechnik.
Voraussetzung: Alle Beteiligten sind sich bewusst, dass es nicht um die Suche nach der einen Hauptursache geht, sondern dass die Einflussfaktoren im System identifiziert werden, die den Vorfall begünstigt haben. Im neudeutsch heißen diese Einflussfaktoren übrigens Causal Factors.
Eine Diskussion um die maßgeblichen Ursachen für den Vorfall werden deshalb zunächst unterdrückt (auch wenn das dem einen oder anderen schwer fällt). Erst am Ende, wenn alle Informationen auf dem Tisch liegen, startet die Diskussion, welche Ursachen beseitigt werden sollen.
Der Ablauf der ersten Phase einer Fehlerursachenanalyse sieht dann so aus:
- Problem beschreiben, das durch den Vorfall ausgelöst wurde.
- Alle Beiträge der an der Diskussion Beteiligten sammeln.
- Die bekannten Ursache-Wirkungsbeziehungen visualisieren. Legen Sie ruhig für jeden Diskussionsteilnehmer eine eigene Ursache-Wirkungskette an.
- Bei der Ursache “Mitarbeiterfehler” nicht mit den “Warum?”-Fragen aufhören, sondern dort weitermachen.
- Liegen alle Informationen auf dem Tisch, von “5xWarum?”-Fragetechnik zur Cause-Mapping-Methode wechseln.
- Alle bekannten Einflussfaktoren nach dem Ursache-Wirkungsprinzip in den verschiedenen Ursache-Wirkungsketten visualisieren. Wie das geht, können Sie hier nachlesen: Cause-Mapping-Methode
- Jetzt immer noch nicht über Lösungen sprechen, bevor nicht alle Zahlen, Daten, Fakten auf dem Tisch liegen.
- Darauf achten: “Mögliche Ursachen” sind die Meinung eines Einzelnen. Eine “mögliche Ursache” wird erst dann zur “tatsächlichen Ursache”, wenn ein Nachweis erbracht wurde, dass die Ursache in der jeweiligen Situation existiert hat.
- Deshalb: keine Spekulationen zulassen, es zählen nur Fakten. Die später folgenden Verbesserungsmaßnahmen dürfen sich nur auf tatsächliche latente Ursachen beziehen. Ansonsten kann es passieren, dass an der falschen Stellschraube gedreht wird.
Ach ja, und noch etwas wichtiges:
Vermeiden Sie alle hämischen und belehrenden Bemerkungen, die auf den Mitarbeiter abzielen, dem der Fehler passiert ist.
Setzen Sie den Fokus ausschließlich auf den Prozess und identifizieren Sie die Schwachstellen im System.
Ihre Aufgabe:
Finden Sie heraus, warum der Mitarbeiter in der jeweiligen Situation, als der Fehler passierte, so und nicht anders gehandelt hat.
Wie Sie das machen sollen?
Sprechen Sie mit ihm.
Sie möchten die Problemlösungskompetenz Ihrer Mitarbeiter auf ein höheres Level bringen? Damit viele Probleme bereits im Entstehungsstadium gelöst werden können? Bevor sie eine Komplexität erreicht haben, die Sie nur noch sehr schwer und mit großem Aufwand handhaben können?
Dann sprechen Sie mich an. Lassen Sie uns gemeinsam ein auf Ihre Bedürfnisse abgestimmtes Online-Training entwickeln und durchführen.
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