Die “5 x Warum?”-Fragetechnik bei Einzelfallanalysen

Um was geht es?

In Wi­ki­pe­dia kön­nen Sie fol­gen­de De­fi­ni­ti­on der “5xWarum?”-Methode finden:

Die 5‑­Why-Me­tho­de, auch 5‑W-Me­tho­de oder kurz 5 Why be­zie­hungs­wei­se 5W ge­nannt, ist eine Me­tho­de im Be­reich des Qua­li­täts­ma­nage­ments zur Ur­sa­che-Wir­kung-Be­stim­mung. Ziel die­ser An­wen­dung der fünf „Warum?“-Fragen ist es, eine Ur­sa­che für ei­nen De­fekt oder ein Pro­blem zu be­stim­men. Die An­zahl der Nach­fra­gen ist nicht auf fünf be­grenzt, die­se Zahl ist sym­bo­lisch zu ver­ste­hen. Wich­tig ist, dass so lan­ge nach­ge­hakt wird, bis der feh­ler­ver­ur­sa­chen­de Pro­zess­schritt ein­deu­tig iden­ti­fi­ziert und nicht mehr wei­ter auf­teil­bar ist. Dies lässt sich z. B. über­prü­fen, in­dem der Kau­sal­zu­sam­men­hang um­ge­kehrt for­mu­liert wird. To­yo­da Sa­ki­chi gilt als Er­fin­der die­ser Methode.”

So­weit, so gut. Das kann ich al­les so unterschreiben.

Kom­men wir aber mal zum The­ma die­ser Webseite:

Es geht hier um den Um­gang mit Mit­ar­bei­ter­feh­lern.

Soll aus Feh­lern ge­lernt wer­den, da­mit sie sich nicht wie­der­ho­len, ist auch hier eine Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se un­be­dingt er­for­der­lich. Ge­nau so, wie bei ei­nem De­fekt oder ei­nem Pro­blem. Lei­der ist es je­doch bei der Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se nicht ganz so ein­fach wie bei der Ur­sa­chen­ana­ly­se ei­nes tech­ni­schen Problems.

Denn beim The­ma “Hu­man Er­ror” gibt es ein paar be­son­de­re Charakteristiken:

  1. Bei Mit­ar­bei­ter­feh­lern exis­tie­ren in der Re­gel nicht nur eine Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­te, son­dern meh­re­re. Die Er­fah­rung zeigt, je kom­ple­xer ein Vor­fall, umso mehr Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten gibt es.
  2. Die Ver­su­chung ist sehr groß, beim Mit­ar­bei­ter, dem der Feh­ler pas­siert ist, auf­zu­hö­ren, “War­um?” zu fra­gen. Nach dem Mot­to: “Haupt­ur­sa­che” ge­fun­den. Das ist der auch der Grund, war­um z.B. in vie­len Ar­beits­un­fall­an­zei­gen drin steht, Haupt­ur­sa­che Mitarbeiterfehler”.

Das sieht dann in der Pra­xis häu­fig so aus:

Null-Fehler-Management-5xWarum-Fragen-1

Und die “Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men”?

Sie dre­hen sich ein­zig und al­lein um die “Haupt­ur­sa­che Mit­ar­bei­ter­feh­ler”. Wo­bei es sich meis­tens um Pseu­do-Ver­bes­se­run­gen han­delt, da­mit we­nigs­tens ein biss­chen ver­bes­sert wird. Mit dem Ef­fekt, dass sich im Grun­de ge­nom­men nicht viel än­dert — und der glei­che Feh­ler nach kur­zer Zeit wie­der pas­siert. War­um? Weil nichts an den wah­ren Ur­sa­chen un­ter­nom­men wur­de, war­um der Feh­ler pas­siert ist.

Wie aus die­ser Fal­le herauskommen?

Re­la­tiv einfach:

Be­zeich­nen Sie zu­künf­tig nicht mehr den Mit­ar­bei­ter­feh­ler als “Haupt­ur­sa­che” bei ei­nem Vor­fall. Er ist zwar der di­rek­te Aus­lö­ser für ein Pro­blem. Aber bei ei­ner um­fas­sen­den Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se gilt es her­aus­zu­fin­den, war­um der Feh­ler pas­siert ist. War­um der Mit­ar­bei­ter in der je­wei­li­gen Si­tua­ti­on so und nicht an­ders ge­han­delt hat.

Sie müs­sen also schon et­was tie­fer gra­ben, um an die la­ten­ten Ur­sa­chen heranzukommen.

Null-Fehler-Management-Ursachen-von-menschlichen-Fehlern

Wie ein­set­zen?

Wenn Sie mit ei­ner Un­ter­su­chung star­ten, star­ten Sie ru­hig mit der “5xWarum?”-Fragetechnik. Aber hö­ren Sie nicht bei dem Mit­ar­bei­ter mit dem Fra­gen auf, son­dern fan­gen im Prin­zip dort mit den “Warum?”-Fragen erst an.

Null-Fehler-Management-5xWarum-Fragen-2

Kon­zen­trie­ren Sie sich auf die Hu­man Fac­tors, also die in­di­vi­du­el­len und sys­te­mi­schen Ursachen.

Der Ab­lauf der ers­ten Pha­se ei­ner Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se könn­te dann so aussehen:

  • Pro­blem be­schrei­ben, das durch den Vor­fall aus­ge­löst wurde.
  • Alle Bei­trä­ge der an der Dis­kus­si­on Be­tei­lig­ten sammeln.
  • Die be­kann­ten Ur­sa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen vi­sua­li­sie­ren. Le­gen Sie ru­hig für je­den Dis­kus­si­ons­teil­neh­mer eine ei­ge­ne Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­te an.
  • Bei der Ur­sa­che “Mit­ar­bei­ter­feh­ler” nicht mit den “Warum?”-Fragen auf­hö­ren, son­dern dort weitermachen.
  • Lie­gen alle In­for­ma­tio­nen auf dem Tisch, von “5xWarum?”-Fragetechnik zur Cau­se-Map­ping-Me­tho­de wechseln.
  • Alle be­kann­ten Ein­fluss­fak­to­ren nach dem Ur­sa­che-Wir­kungs­prin­zip in den ver­schie­de­nen Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten vi­sua­li­sie­ren. Wie das geht, kön­nen Sie hier nach­le­sen: Ur­sa­chen­baum
  • Jetzt im­mer noch nicht über Lö­sun­gen  spre­chen, be­vor nicht alle Zah­len, Da­ten, Fak­ten auf dem Tisch liegen.
  • Dar­auf ach­ten: “Mög­li­che Ur­sa­chen” sind die Mei­nung ei­nes Ein­zel­nen. Eine “mög­li­che Ur­sa­che” wird erst dann zur “tat­säch­li­chen Ur­sa­che”, wenn ein Nach­weis er­bracht wur­de, dass die Ur­sa­che in der je­wei­li­gen Si­tua­ti­on exis­tiert hat.
  • Des­halb: kei­ne Spe­ku­la­tio­nen zu­las­sen, es zäh­len nur Fak­ten. Die spä­ter fol­gen­den Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men dür­fen sich nur auf tat­säch­li­che la­ten­te Ur­sa­chen be­zie­hen. An­sons­ten kann es pas­sie­ren, dass an der fal­schen Stell­schrau­be ge­dreht wird.

Null-Fehler-Management-5xWarum-Fragen-3

Stol­per­stei­ne und Fallstricke

Ach ja, und noch et­was wichtiges:

Ver­mei­den Sie alle hä­mi­schen und be­leh­ren­den Be­mer­kun­gen, die auf den Mit­ar­bei­ter ab­zie­len, dem der Feh­ler pas­siert ist.

Set­zen Sie den Fo­kus aus­schließ­lich auf den Pro­zess und iden­ti­fi­zie­ren Sie die Schwach­stel­len im System.

Ihre Auf­ga­be:

Fin­den Sie her­aus, war­um der Mit­ar­bei­ter in der je­wei­li­gen Si­tua­ti­on, als der Feh­ler pas­sier­te, so und nicht an­ders ge­han­delt hat.

Wie Sie das ma­chen sollen?

Spre­chen Sie mit ihm. Mit Re­spekt. Und auf Augenhöhe.

Vor­aus­set­zung: Alle Be­tei­lig­ten sind sich  be­wusst, dass es nicht um die Su­che nach der ei­nen Haupt­ur­sa­che geht, son­dern dass die Ein­fluss­fak­to­ren im Sys­tem iden­ti­fi­ziert wer­den, die den Vor­fall be­güns­tigt ha­ben. Im neu­deutsch hei­ßen die­se Ein­fluss­fak­to­ren üb­ri­gens Cau­sal Fac­tors.

Eine Dis­kus­si­on um die maß­geb­li­chen Ur­sa­chen für den Vor­fall wer­den des­halb zu­nächst un­ter­drückt (auch wenn das dem ei­nen oder an­de­ren schwer fällt). Erst am Ende, wenn alle In­for­ma­tio­nen auf dem Tisch lie­gen, star­tet die Dis­kus­si­on, wel­che Ur­sa­chen be­sei­tigt wer­den sollen.

Mit mir arbeiten

Peter Cartus, Human Factor Experte

TERMIN BUCHEN

Sie ha­ben jetzt den Ent­schluss ge­fasst, et­was zur Sen­kung der Feh­ler­ra­te und Feh­ler­kos­ten in Ih­rem Un­ter­neh­men oder in Ih­rem Ver­ant­wor­tungs­be­reich zu tun?

Sie wür­den aber lie­ber je­man­den an der Sei­te ha­ben, der sich be­reits mit die­sen The­men aus­kennt? Be­son­ders, wie man so et­was in der Pra­xis umsetzt?

Dann soll­ten wir uns jetzt ein­mal aus­tau­schen, wie ich Sie bei der Er­rei­chung Ih­rer Zie­le un­ter­stüt­zen kann.

Am ein­fachs­ten wäre es, Sie bu­chen ei­nen Ter­min in mei­nem Ter­min­ka­len­der für ein ers­tes un­ver­bind­li­ches Gespräch.