Die “5 x Warum?”-Fragetechnik bei Ein­zel­fall­ana­ly­sen

Um was geht es bei den “5 x Warum?”-Fragen?

In Wi­ki­pe­dia kön­nen Sie fol­gen­de De­fi­ni­ti­on der “5xWarum?”-Methode fin­den:

“Die 5‑­Why-Me­tho­de, auch 5‑W-Me­tho­de oder kurz 5 Why be­zie­hungs­wei­se 5W ge­nannt, ist eine Me­tho­de im Be­reich des Qua­li­täts­ma­nage­ments zur Ur­sa­che-Wir­kung-Be­stim­mung. Ziel die­ser An­wen­dung der fünf „Warum?“-Fragen ist es, eine Ur­sa­che für ei­nen De­fekt oder ein Pro­blem zu be­stim­men. Die An­zahl der Nach­fra­gen ist nicht auf fünf be­grenzt, die­se Zahl ist sym­bo­lisch zu ver­ste­hen. Wich­tig ist, dass so lan­ge nach­ge­hakt wird, bis der feh­ler­ver­ur­sa­chen­de Pro­zess­schritt ein­deu­tig iden­ti­fi­ziert und nicht mehr wei­ter auf­teil­bar ist. Dies lässt sich z. B. über­prü­fen, in­dem der Kau­sal­zu­sam­men­hang um­ge­kehrt for­mu­liert wird. To­yo­da Sa­ki­chi gilt als Er­fin­der die­ser Me­tho­de.”

So­weit, so gut. Das kann ich al­les so un­ter­schrei­ben.

Kom­men wir aber mal zum The­ma die­ser Web­sei­te:

Es geht hier um den Um­gang mit Mit­ar­bei­ter­feh­lern.

Soll aus Feh­lern ge­lernt wer­den, da­mit sie sich nicht wie­der­ho­len, ist auch hier eine Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se un­be­dingt er­for­der­lich. Ge­nau so, wie bei ei­nem De­fekt oder ei­nem Pro­blem.

Lei­der ist es je­doch bei der Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se nicht ganz so ein­fach wie bei der Ur­sa­chen­ana­ly­se ei­nes tech­ni­schen Pro­blems.

Denn beim The­ma “Hu­man Er­ror” gibt es ein paar be­son­de­re Cha­rak­te­ris­ti­ken:

1. Bei Mit­ar­bei­ter­feh­lern exis­tie­ren in der Re­gel nicht nur eine Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­te, son­dern meh­re­re. Die Er­fah­rung zeigt, je kom­ple­xer ein Vor­fall, umso mehr Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten gibt es.
2. Die Ver­su­chung ist sehr groß, beim Mit­ar­bei­ter, dem der Feh­ler pas­siert ist, auf­zu­hö­ren, “War­um?” zu fra­gen. Nach dem Mot­to: “Haupt­ur­sa­che” ge­fun­den. Das ist der auch der Grund, war­um z.B. in vie­len Ar­beits­un­fall­an­zei­gen drin steht, Haupt­ur­sa­che Mit­ar­bei­ter­feh­ler”.

Das sieht dann in der Pra­xis häu­fig so aus:

Und die “Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men”?

Sie dre­hen sich ein­zig und al­lein um die “Haupt­ur­sa­che Mit­ar­bei­ter­feh­ler”. Wo­bei es sich meis­tens um Pseu­do-Ver­bes­seurn­gen han­delt, da­mit we­nigs­tens ein biss­chen ver­bes­sert wird. Mit dem Ef­fekt, dass sich im Grun­de ge­nom­men nicht viel än­dert — und der glei­che Feh­ler nach kur­zer Zeit wie­der pas­siert. War­um? Weil nichts an den wah­ren Ur­sa­chen un­ter­nom­men wur­de, war­um der Feh­ler pas­siert ist.

Wie aus die­ser Fal­le her­aus­kom­men?

Re­la­tiv ein­fach:

Be­zeich­nen Sie zu­künf­tig nicht mehr den Mit­ar­bei­ter­feh­ler als “Haupt­ur­sa­che” bei ei­nem Vor­fall, son­dern su­chen und eli­mi­nie­ren Sie die Ur­sa­chen im Sys­tem.

Denn bei ei­nem Vor­fall we­gen ei­nes Mit­ar­bei­ter­feh­lers gibt es wie beim Un­kraut (fast) im­mer ei­nen Wur­zel­stock mit vie­len Sei­ten­wur­zeln. Und das sind die sys­te­mi­schen Ur­sa­chen.

Sie wis­sen aus ei­ge­ner Er­fah­rung was pas­siert, wenn Tei­le des Wur­zel­stocks beim Un­kraut in der Erde ver­bleibt?

Ok, wir ha­ben uns ver­stan­den :-).

Die “5 x Warum?”-Methode für die prak­ti­sche Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se

Wenn Sie mit ei­ner Un­ter­su­chung star­ten, star­ten Sie ru­hig mit der “5xWarum?”-Fragetechnik.

Vor­aus­set­zung: Alle Be­tei­lig­ten sind sich  be­wusst, dass es nicht um die Su­che nach der ei­nen Haupt­ur­sa­che geht, son­dern dass die Ein­fluss­fak­to­ren im Sys­tem iden­ti­fi­ziert wer­den, die den Vor­fall be­güns­tigt ha­ben. Im neu­deutsch hei­ßen die­se Ein­fluss­fak­to­ren üb­ri­gens Cau­sal Fac­tors.

Eine Dis­kus­si­on um die maß­geb­li­chen Ur­sa­chen für den Vor­fall wer­den des­halb zu­nächst un­ter­drückt (auch wenn das dem ei­nen oder an­de­ren schwer fällt). Erst am Ende, wenn alle In­for­ma­tio­nen auf dem Tisch lie­gen, star­tet die Dis­kus­si­on, wel­che Ur­sa­chen be­sei­tigt wer­den sol­len.

Der Ab­lauf der ers­ten Pha­se ei­ner Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se sieht dann so aus:

• Pro­blem be­schrei­ben, das durch den Vor­fall aus­ge­löst wur­de.
• Alle Bei­trä­ge der an der Dis­kus­si­on Be­tei­lig­ten sam­meln.
• Die be­kann­ten Ur­sa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen vi­sua­li­sie­ren. Le­gen Sie ru­hig für je­den Dis­kus­si­ons­teil­neh­mer eine ei­ge­ne Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­te an.
• Bei der Ur­sa­che “Mit­ar­bei­ter­feh­ler” nicht mit den “Warum?”-Fragen auf­hö­ren, son­dern dort wei­ter­ma­chen.

• Lie­gen alle In­for­ma­tio­nen auf dem Tisch, von “5xWarum?”-Fragetechnik zur Cau­se-Map­ping-Me­tho­de wech­seln.
• Alle be­kann­ten Ein­fluss­fak­to­ren nach dem Ur­sa­che-Wir­kungs­prin­zip in den ver­schie­de­nen Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten vi­sua­li­sie­ren. Wie das geht, kön­nen Sie hier nach­le­sen: Cau­se-Map­ping-Me­tho­de
• Jetzt im­mer noch nicht über Lö­sun­gen  spre­chen, be­vor nicht alle Zah­len, Da­ten, Fak­ten auf dem Tisch lie­gen.
• Dar­auf ach­ten: “Mög­li­che Ur­sa­chen” sind die Mei­nung ei­nes Ein­zel­nen. Eine “mög­li­che Ur­sa­che” wird erst dann zur “tat­säch­li­chen Ur­sa­che”, wenn ein Nach­weis er­bracht wur­de, dass die Ur­sa­che in der je­wei­li­gen Si­tua­ti­on exis­tiert hat.
• Des­halb: kei­ne Spe­ku­la­tio­nen zu­las­sen, es zäh­len nur Fak­ten. Die spä­ter fol­gen­den Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men dür­fen sich nur auf tat­säch­li­che la­ten­te Ur­sa­chen be­zie­hen. An­sons­ten kann es pas­sie­ren, dass an der fal­schen Stell­schrau­be ge­dreht wird.

Ach ja, und noch et­was wich­ti­ges:

Ver­mei­den Sie alle hä­mi­schen und be­leh­ren­den Be­mer­kun­gen, die auf den Mit­ar­bei­ter ab­zie­len, dem der Feh­ler pas­siert ist.

Set­zen Sie den Fo­kus aus­schließ­lich auf den Pro­zess und iden­ti­fi­zie­ren Sie die Schwach­stel­len im Sys­tem.

Ihre Auf­ga­be:

Fin­den Sie her­aus, war­um der Mit­ar­bei­ter in der je­wei­li­gen Si­tua­ti­on, als der Feh­ler pas­sier­te, so und nicht an­ders ge­han­delt hat.

Wie Sie das ma­chen sol­len?

Spre­chen Sie mit ihm.