Cau­se Map­ping

Um was geht es?

Die Feh­ler­for­schung hat sich in den letz­ten Jahr­zehn­ten in­ten­siv mit den Ur­sa­chen von schwe­ren Zwi­schen­fäl­len in der Luft­fahrt und der Kern­tech­nik be­schäf­tigt.

Das Er­geb­nis die­ser Un­ter­su­chun­gen:

Ar­beits­un­fäl­le, Zwi­schen­fäl­le, Qua­li­täts­män­gel usw., also ein­ma­li­ge Er­eig­nis­se sind nie das Er­geb­nis ei­ner Haupt­ur­sa­che. Erst recht nicht, wenn ein Mensch Aus­lö­ser für ei­nen Vor­fall ist.

Viel­mehr ist es eine Kom­bi­na­ti­on von Ein­fluss­fak­to­ren, die in ei­ner “Ver­ket­tung un­glück­li­cher Um­stän­de” ei­nen Vor­fall aus­lö­sen. Je kom­ple­xer ein Vor­fall ist, umso mehr die­ser Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten müs­sen be­rück­sich­tigt wer­den.

Auch wenn Men­schen der di­rek­te Aus­lö­ser ei­nes Vor­falls sind (mensch­li­ches Ver­sa­gen), spie­len doch im­mer auch la­ten­te Ur­sa­chen im Sys­tem eine Rol­le.

Des­halb ist bei der Ur­sa­chen­ana­ly­se von Vor­fäl­len we­gen mensch­li­cher Feh­ler ein Pa­ra­dig­men­wech­sel not­wen­dig: an­statt der al­lei­ni­gen Schuld­zu­wei­sung der Per­son, der ein Feh­ler als di­rek­ter Aus­lö­ser ei­nes Vor­falls pas­siert ist, müs­sen viel­mehr die la­ten­ten Ur­sa­chen im Sys­tem iden­ti­fi­ziert und eli­mi­niert wer­den.

Die Her­aus­for­de­rung ist des­halb, die tat­säch­li­chen Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten für den je­wei­li­gen Vor­fall zu iden­ti­fi­zie­ren, die tat­säch­lich zur Pro­ble­ment­ste­hung bei­getra­gen ha­ben.

Die “5xWarum?”-Fragetechnik und das Fisch­grä­ten­dia­gramm sto­ßen hier an ihre Gren­zen. War­um?

Weil es bei kom­ple­xen Pro­ble­men nicht die eine “Haupt­ur­sa­che” gibt. Die “5xWarum?”-Fragetechnik des­halb nicht in der Lage ist, die Sum­me der Ein­fluss­fak­to­ren ganz­heit­lich zu be­schrei­ben.

Und weil das Fisch­grä­ten­dia­gramm zwar gut ge­eig­net ist, mög­li­che Ur­sa­chen zu ka­te­go­ri­sie­ren; aber kom­ple­xe Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten nicht vi­su­al­siert wer­den kön­nen.

Des­halb ist das Cau­se Map­ping ein ge­eig­ne­tes Werk­zeug zur schritt­wei­sen Iden­ti­fi­zie­rung und Vi­sua­li­sie­rung der Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten.

Null-Fehler-Management-Fehlerursachenanalyse

Wie ein­set­zen?

  • Pro­blem be­zo­gen auf die Aus­wir­kung auf die Un­ter­neh­mens­zie­le be­schrei­ben.
  • Mit der “5xWarum?”-Fragetechnik die über­ge­ord­ne­te Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­te, bzw. die In­for­ma­tio­nen der ein­zel­nen Be­spre­chungs­teil­neh­mer vi­sua­li­sie­ren.
  • Alle Fak­ten zum Vor­fall (Hand­lun­gen und Be­din­gun­gen) sam­meln und in eine zeit­li­che Rei­hen­fol­ge brin­gen.
  • Soll-Pro­zess und tat­säch­lich durch­ge­führ­ten Pro­zess ver­glei­chen und Ab­wei­chun­gen ana­ly­si­ern.
  • Be­gin­nend mit dem Pro­blem von links nach rechts die Ur­sa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen vi­sua­li­sie­ren.
  • Alle Ur­sa­chen kenn­zeich­nen, ob es sich um Ver­mu­tun­gen han­delt oder ein Nach­weis für die Exis­tenz vor­liegt.
  • Alle ver­mu­te­ten Ur­sa­chen­über­prü­fen, ob sie tat­säch­lich zum Vor­fall bei­getra­gen ha­ben.
  • Wenn es kei­nen Sinn mehr macht “war­um?” zu fra­gen, stop­pen.
  • Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men zur Eli­mi­nie­rung von Ur­sa­chen un­ter Be­rück­sich­ti­gung von Auf­wand und Nut­zen fest­le­gen.
  • Prio­ri­tä­ten für die Um­set­zung der Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men fest­le­gen.
  • Ak­ti­ons­plan er­stel­len, wer was, wie bis wann mit wem zu er­le­di­gen hat.
  • Nach der Um­set­zung der Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men eine Va­li­die­rung der Wirk­sam­keit durch­füh­ren.
  • Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men als neu­en Stan­dard in den Pro­zess über­neh­men.

Fo­kus in ei­ner Just Cul­tu­re liegt also auf der Si­cher­heit so­wie der kon­ti­nu­ier­li­chen Ver­bes­se­rung der ein­zel­nen Ar­beits­ab­läu­fe.

Ziel al­ler Be­stre­bun­gen ist die Re­du­zie­rung der Lö­cher = Schwach­stel­len in den ein­zel­nen Schwei­zer-Käse-Schei­ben.

Durch ei­nen of­fe­nen und kon­struk­ti­ven Um­gang mit Feh­lern und Pro­ble­men, so­wie ei­nen re­spekt­vol­len Um­gang mit Mit­ar­bei­tern, de­nen ein Feh­ler pas­siert ist.

Sie möch­ten die Pro­blem­lö­sungs­kom­pe­tenz Ih­rer Mit­ar­bei­ter auf ein hö­he­res Le­vel brin­gen? Da­mit vie­le Pro­ble­me be­reits im Ent­ste­hungs­sta­di­um ge­löst wer­den kön­nen? Be­vor sie eine Kom­ple­xi­tät er­reicht ha­ben, die Sie nur noch sehr schwer und mit gro­ßem Auf­wand hand­ha­ben kön­nen?

Dann spre­chen Sie mich an. Las­sen Sie uns ge­mein­sam ein auf Ihre Be­dürf­nis­se ab­ge­stimm­tes On­line-Trai­ning ent­wi­ckeln und durch­füh­ren.

An­fra­ge für ein in­di­vi­du­el­les Trai­ning

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Mo­de­ra­ti­on von Pro­blem- und Er­eig­nis­ana­ly­sen