Fehlerursachenanalyse mit dem Ursachenbaum
Um was geht es?
Die Fehlerforschung hat sich in den letzten Jahrzehnten intensiv mit den Ursachen von schweren Zwischenfällen in der Luftfahrt und der Kerntechnik beschäftigt.
Arbeitsunfälle, Zwischenfälle, Qualitätsmängel usw., also einmalige Ereignisse sind nie das Ergebnis einer Hauptursache. Erst recht nicht, wenn ein Mensch Auslöser für einen Vorfall ist.
Die “Verkettung der unglücklichen Umstände”
Vielmehr ist es eine Kombination von Einflussfaktoren, die in einer “Verkettung unglücklicher Umstände” einen Vorfall auslösen. Es hat sich gezeigt: je komplexer ein Vorfall ist, umso mehr dieser Ursache-Wirkungsketten müssen berücksichtigt werden.
Auch wenn Menschen der direkte Auslöser eines Vorfalls sind (menschliches Versagen), spielen doch immer auch latente Ursachen im System eine Rolle.
Deshalb ist bei der Ursachenanalyse von Vorfällen wegen menschlicher Fehler ein Paradigmenwechsel notwendig:
anstatt der alleinigen Schuldzuweisung der Person, der ein Fehler als direkter Auslöser eines Vorfalls passiert ist, müssen vielmehr die latenten Ursachen im System identifiziert und eliminiert werden.
Die Herausforderung ist deshalb, die tatsächlichen Ursache-Wirkungsketten für den jeweiligen Vorfall zu identifizieren, die tatsächlich zur Problementstehung beigetragen haben.
Die klassische “5xWarum?”-Fragetechnik und das Fischgrätendiagramm stoßen hier an ihre Grenzen. Warum?
Passen Sie bei den “5xWarum?”-Fragen auf
Anders als bei technischen Problemen gibt es bei Vorfällen im Zusammenhang mit menschlichen Fehlern selten nur ein “Hauptursache”. UNd es gibt auch nicht nur eine lineare Wirkungs-Ursachenkette, sondern meistens mehrere. Deshalb ist die “5xWarum?”-Fragetechnik sehr gut geeignet in eine Ursachenanalyse einzusteigen. Aber mit wachsendes Komplexität wird sich die eine Ursache-Wirkungskette in mehrere aufspalten. Dieser Ursachenbaum ist abgeleitet von dem Fehlerbaum , der in der technischen Ursachenanalyse oft verwendet wird.
Vergessen Sie das Fischgrätendiagramm bei Fehlerursachenanalysen
Auch das Fischgrätendiagramm ist für eine Fehlerursachenanalyse nur bedingt geeignet. Bei einer Fehlerursachenanalyse müssen die Ursache-Wirkungsketten identifiziert und analysiert werden. Das ist mit einem Fischgrätendiagram nur schwer darstellbar. Außerdem dürfen in den Ursache-Wirkungsketten Ursachen berücksichtigt werden, bei denen der Nachweis erbracht wurde, dass sie auch tatsächlich bei dem jeweiligen Fall eine Rolle gespielt hatten. Im Gegensatz dazu sollen mit dem Fischgrätendiagramm im Rahmen eines Brainstormings zunächst die möglichen Ursachen verschiedenen Kategorien zugeordnet werden.
Diesen Schritt sollten Sie sich sparen und sich von Anfang an nur mit Zahlen, Daten und Fakten beschäftigen.
Wie einsetzen?
- Den (unerwünschten) Effekt des Vorfalls (Auswirkung auf die Unternehmensziele) aus der Problembeschreibung in einer roten Box visualisieren.
- Mit der “5xWarum?”-Fragetechnik die bereits bekannten und nachgewiesenen Ursachen in einer ersten Ursache-Wirkungskette visualisieren.
- Alle weiteren Fakten zum Vorfall (Handlungen und Bedingungen) sammeln und in eine zeitliche Reihenfolge bringen.
- Alle Ursachen nach und nach in den verschiedenen Ursache-Wirkungsketten des Ursachenbaums visualisieren.
- Alle Ursachen kennzeichnen, ob es sich um Vermutungen handelt oder ein Nachweis für die Existenz vorliegt.
- Bei Verzweigungen mit nachgewiesenen Ursachen mit “und”, Verzweigungen mit mindestens einer vermuteten Ursache mit “oder” verknüpfen.
- Alle vermuteten Ursachen überprüfen, ob sie tatsächlich zum Vorfall beigetragen haben.
- Wenn es keinen Sinn mehr macht “warum?” zu fragen, stoppen.
- Verbesserungsmaßnahmen zur Eliminierung von nachgewiesen Ursachen unter Berücksichtigung von Aufwand und Nutzen festlegen.
- Prioritäten für die Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen festlegen.
- Aktionsplan erstellen, wer was, wie bis wann mit wem zu erledigen hat.
- Nach der Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen eine Validierung der Wirksamkeit durchführen.
- Verbesserungsmaßnahmen als neuen Standard in den Prozess übernehmen.
Stolpersteine und Fallstricke
- Richten Sie den Fokus auf den Prozess bzw. Arbeitsschritt, bei dem der Fehler passiert ist — nicht auf den Mitarbeiter.
- Lassen Sie bei der gesamten Untersuchung die Namen von betroffenen Mitarbeitern außer Betracht. Sie wecken nur unnötig Emotionen.
- Entwickeln Sie nur Verbesserungsmaßnahmen, die sich auf nachgewiesene Ursachen beziehen.
- Fangen Sie mit den Verbesserungen an, die in Ihrem eigenen Verantwortungsbereich liegen. Da brauchen Sie niemanden zu fragen.
- Kümmern Sie sich darum, dass die Verbesserungsmaßnahmen auch zum vereinbarten Termin umgesetzt werden. Sonst werden die Mitarbeiter zukünftig nicht mehr dabei sein wenn sie merken, dass ihre Vorschläge doch nicht umgesetzt werden.
- Gibt es ungeplante, aber nachvollziehbare Verzögerungen bei der Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen, dann kommunizieren Sie die Hintergründe. Aber strapazieren Sie nicht die Einsichtigkeit Ihrer Leute.
Mit mir arbeiten
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