Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se mit dem Ursachenbaum

Um was geht es?

Die Feh­ler­for­schung hat sich in den letz­ten Jahr­zehn­ten in­ten­siv mit den Ur­sa­chen von schwe­ren Zwi­schen­fäl­len in der Luft­fahrt und der Kern­tech­nik beschäftigt.

Ar­beits­un­fäl­le, Zwi­schen­fäl­le, Qua­li­täts­män­gel usw., also ein­ma­li­ge Er­eig­nis­se sind nie das Er­geb­nis ei­ner Haupt­ur­sa­che. Erst recht nicht, wenn ein Mensch Aus­lö­ser für ei­nen Vor­fall ist.

Die “Ver­ket­tung der un­glück­li­chen Umstände”

Viel­mehr ist es eine Kom­bi­na­ti­on von Ein­fluss­fak­to­ren, die in ei­ner “Ver­ket­tung un­glück­li­cher Um­stän­de” ei­nen Vor­fall aus­lö­sen. Es hat sich ge­zeigt: je kom­ple­xer ein Vor­fall ist, umso mehr die­ser Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten müs­sen be­rück­sich­tigt werden.

Auch wenn Men­schen der di­rek­te Aus­lö­ser ei­nes Vor­falls sind (mensch­li­ches Ver­sa­gen), spie­len doch im­mer auch la­ten­te Ur­sa­chen im Sys­tem eine Rolle.

Des­halb ist bei der Ur­sa­chen­ana­ly­se von Vor­fäl­len we­gen mensch­li­cher Feh­ler ein Pa­ra­dig­men­wech­sel notwendig:

an­statt der al­lei­ni­gen Schuld­zu­wei­sung der Per­son, der ein Feh­ler als di­rek­ter Aus­lö­ser ei­nes Vor­falls pas­siert ist, müs­sen viel­mehr die la­ten­ten Ur­sa­chen im Sys­tem iden­ti­fi­ziert und eli­mi­niert werden.

Die Her­aus­for­de­rung ist des­halb, die tat­säch­li­chen Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten für den je­wei­li­gen Vor­fall zu iden­ti­fi­zie­ren, die tat­säch­lich zur Pro­ble­ment­ste­hung bei­getra­gen haben.

Die klas­si­sche “5xWarum?”-Fragetechnik und das Fisch­grä­ten­dia­gramm sto­ßen hier an ihre Gren­zen. Warum?

Pas­sen Sie bei den “5xWarum?”-Fragen auf

An­ders als bei tech­ni­schen Pro­ble­men gibt es bei Vor­fäl­len im Zu­sam­men­hang mit mensch­li­chen Feh­lern sel­ten nur ein “Haupt­ur­sa­che”. UNd es gibt auch nicht nur eine li­nea­re Wir­kungs-Ur­sa­chen­ket­te, son­dern meis­tens meh­re­re. Des­halb ist die “5xWarum?”-Fragetechnik sehr gut ge­eig­net in eine Ur­sa­chen­ana­ly­se ein­zu­stei­gen. Aber mit wach­sen­des Kom­ple­xi­tät wird sich die eine Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­te in meh­re­re auf­spal­ten. Die­ser Ur­sa­chen­baum ist ab­ge­lei­tet von dem Feh­ler­baum , der in der tech­ni­schen Ur­sa­chen­ana­ly­se oft ver­wen­det wird.

Ver­ges­sen Sie das Fisch­grä­ten­dia­gramm bei Fehlerursachenanalysen

Auch das Fisch­grä­ten­dia­gramm ist für eine Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se nur be­dingt ge­eig­net. Bei ei­ner Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se müs­sen die Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten iden­ti­fi­ziert und ana­ly­siert wer­den. Das ist mit ei­nem Fisch­grä­ten­dia­gram nur schwer dar­stell­bar. Au­ßer­dem dür­fen in den Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten Ur­sa­chen be­rück­sich­tigt wer­den, bei de­nen der Nach­weis er­bracht wur­de, dass sie auch tat­säch­lich bei dem je­wei­li­gen Fall eine Rol­le ge­spielt hat­ten. Im Ge­gen­satz dazu sol­len mit dem Fisch­grä­ten­dia­gramm im Rah­men ei­nes Brain­stor­mings zu­nächst die mög­li­chen Ur­sa­chen ver­schie­de­nen Ka­te­go­rien zu­ge­ord­net werden.

Die­sen Schritt soll­ten Sie sich spa­ren und sich von An­fang an nur mit Zah­len, Da­ten und Fak­ten beschäftigen.

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Wie ein­set­zen?

  • Den (un­er­wünsch­ten) Ef­fekt des Vor­falls (Aus­wir­kung auf die Un­ter­neh­mens­zie­le) aus der Pro­blem­be­schrei­bung in ei­ner ro­ten Box visualisieren.
  • Mit der “5xWarum?”-Fragetechnik die be­reits be­kann­ten und nach­ge­wie­se­nen Ur­sa­chen in ei­ner ers­ten Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­te visualisieren.
  • Alle wei­te­ren Fak­ten zum Vor­fall (Hand­lun­gen und Be­din­gun­gen) sam­meln und in eine zeit­li­che Rei­hen­fol­ge bringen.
  • Alle Ur­sa­chen nach und nach in den ver­schie­de­nen Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten des Ur­sa­chen­baums visualisieren.
  • Alle Ur­sa­chen kenn­zeich­nen, ob es sich um Ver­mu­tun­gen han­delt oder ein Nach­weis für die Exis­tenz vorliegt.
  • Bei Ver­zwei­gun­gen mit nach­ge­wie­se­nen Ur­sa­chen mit “und”, Ver­zwei­gun­gen mit min­des­tens ei­ner ver­mu­te­ten Ur­sa­che mit “oder” verknüpfen.
  • Alle ver­mu­te­ten Ur­sa­chen über­prü­fen, ob sie tat­säch­lich zum Vor­fall bei­getra­gen haben.
  • Wenn es kei­nen Sinn mehr macht “war­um?” zu fra­gen, stoppen.
  • Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men zur Eli­mi­nie­rung von nach­ge­wie­sen Ur­sa­chen un­ter Be­rück­sich­ti­gung von Auf­wand und Nut­zen festlegen.
  • Prio­ri­tä­ten für die Um­set­zung der Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men festlegen.
  • Ak­ti­ons­plan er­stel­len, wer was, wie bis wann mit wem zu er­le­di­gen hat.
  • Nach der Um­set­zung der Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men eine Va­li­die­rung der Wirk­sam­keit durchführen.
  • Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men als neu­en Stan­dard in den Pro­zess übernehmen.

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Stol­per­stei­ne und Fallstricke

  • Rich­ten Sie den Fo­kus auf den Pro­zess bzw. Ar­beits­schritt, bei dem der Feh­ler pas­siert ist — nicht auf den Mitarbeiter.
  • Las­sen Sie bei der ge­sam­ten Un­ter­su­chung die Na­men von be­trof­fe­nen Mit­ar­bei­tern au­ßer Be­tracht. Sie we­cken nur un­nö­tig Emotionen.
  • Ent­wi­ckeln Sie nur Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men, die sich auf nach­ge­wie­se­ne Ur­sa­chen beziehen.
  • Fan­gen Sie mit den Ver­bes­se­run­gen an, die in Ih­rem ei­ge­nen Ver­ant­wor­tungs­be­reich lie­gen. Da brau­chen Sie nie­man­den zu fragen.
  • Küm­mern Sie sich dar­um, dass die Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men auch zum ver­ein­bar­ten Ter­min um­ge­setzt wer­den. Sonst wer­den die Mit­ar­bei­ter zu­künf­tig nicht mehr da­bei sein wenn sie mer­ken, dass ihre Vor­schlä­ge doch nicht um­ge­setzt werden.
  • Gibt es un­ge­plan­te, aber nach­voll­zieh­ba­re Ver­zö­ge­run­gen bei der Um­set­zung von Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men, dann kom­mu­ni­zie­ren Sie die Hin­ter­grün­de. Aber stra­pa­zie­ren Sie nicht die Ein­sich­tig­keit Ih­rer Leute.

Mit mir arbeiten

Peter Cartus, Human Factor Experte

TERMIN BUCHEN

Sie ha­ben jetzt den Ent­schluss ge­fasst, et­was zur Sen­kung der Feh­ler­ra­te und Feh­ler­kos­ten in Ih­rem Un­ter­neh­men oder in Ih­rem Ver­ant­wor­tungs­be­reich zu tun?

Sie wür­den aber lie­ber je­man­den an der Sei­te ha­ben, der sich be­reits mit die­sen The­men aus­kennt? Be­son­ders, wie man so et­was in der Pra­xis umsetzt?

Dann soll­ten wir uns jetzt ein­mal aus­tau­schen, wie ich Sie bei der Er­rei­chung Ih­rer Zie­le un­ter­stüt­zen kann.

Am ein­fachs­ten wäre es, Sie bu­chen ei­nen Ter­min in mei­nem Ter­min­ka­len­der für ein ers­tes un­ver­bind­li­ches Gespräch.