Just Culture
Um was geht es?
Just Culture ist eine Kultur der Fehlerakzeptanz, Fehlereinsicht und Fehlertransparenz, welche für die Luftfahrt entwickelt wurde. Grundlage ist die Erkenntnis aus der Fehlerforschung, dass menschliche Fehler nicht die Ursache für ein Problem sind, sondern die Folgen von Schwachstellen in der Organisation, den Prozessen, der Führungskultur der Kommunikation, der Managemententscheidungen usw.
Wenn also am Ende der Prozesskette eines Unternehmens etwas passiert, z.B. ein Arbeitsunfall oder ein Gewährleistungsfall, ist zwar der letzte Stein in der Kette der Dominosteine der direkte Auslöser eines unerwünschten Ereignisses. Aber vorher sind bereits andere Steine umgefallen: wegen latenten Ursachen in der Organisation. Siehe hierzu auch den Beitrag zum Null-Fehler-Management.
Aus diesem Grunde ist es nicht opportun, alleine den Mitarbeiter als letzten in der Kette für den unerwünschten Vorfall zur Verantwortung zu ziehen.
In einem komplexen System eines Unternehmens können die Arbeitssicherheit und andere Vorfällen mit schwerwiegenden Folgen nicht von nur einer Organisationseinheit gewährleistet werden. Mit dem “Schweizer-Käse-Modell” wird aufgezeigt, dass mehrere Sicherheitsebenen in einer Organisation vorhanden sein müssen, um (fatale) Fehler am Ende einer Prozesskette zu verhindern.
Das ist jedoch nur dann möglich, wenn in den einzelnen “Käsescheiben” möglichst wenig Löcher = Schwachstellen vorhanden sind.
Ein Hauptziel des Fehlermanagements ist es, durch die Minimierung der Anzahl dieser Löcher in den Schweizer-Käse-Scheiben ein Durchschlagen eines Problems vom stumpfen Ende bis zum scharfen Ende einer Prozesskette zu verhindern.
Wie einsetzen?
Geschäftsleitung und Führungskräfte in einer Just Culture-Umgebung …
- ermutigen alle Mitarbeiter, festgestellte Probleme in ihrem Arbeitsbereich zu melden. Egal, wodurch oder durch wen diese Probleme verursacht wurden.
- fordern und unterstützen die Fehlerursachenanalyse nach einem unerwünschten Vorfall oder der Meldung eines Problems zur Eliminierung der erkannten Schwachstellen.
- kümmern sich um einen Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist und schützen ihn vor unberechtigten Schuldzuweisungen.
- fragen Mitarbeiter, denen ein Fehler wegen eines riskanten Verhaltens oder einem Regelverstoß passiert ist, zuerst nach dem Grund, bevor irgendeine Bewertung des Verhaltens erfolgt.
- sanktionieren das Verhalten von Mitarbeitern, die sich und andere absichtlich und rücksichtslos in Gefahr bringen.
Quelle: Daniel Marx, Faktor Mensch ‑Sicheres Handeln in kritischen Situationen, MEDI-LEARN Verlag GbR, 2017
Fokus in einer Just Culture liegt also auf der Sicherheit sowie der kontinuierlichen Verbesserung der einzelnen Arbeitsabläufe.
Ziel aller Bestrebungen ist die Reduzierung der Löcher = Schwachstellen in den einzelnen Schweizer-Käse-Scheiben.
Durch einen offenen und konstruktiven Umgang mit Fehlern und Problemen, sowie einen respektvollen Umgang mit Mitarbeitern, denen ein Fehler passiert ist.
Mit mir arbeiten
Sie haben jetzt den Entschluss gefasst, etwas zur Senkung der Fehlerrate und Fehlerkosten in Ihrem Unternehmen oder in Ihrem Verantwortungsbereich zu tun?
Sie würden aber lieber jemanden an der Seite haben, der sich bereits mit diesen Themen auskennt? Besonders, wie man so etwas in der Praxis umsetzt?
Dann sollten wir uns jetzt einmal austauschen, wie ich Sie bei der Erreichung Ihrer Ziele unterstützen kann.
Am einfachsten wäre es, Sie buchen einen Termin in meinem Terminkalender für ein erstes unverbindliches Gespräch.