Just Cul­tu­re

Um was geht es?

Just Cul­tu­re ist eine Kul­tur der Feh­ler­ak­zep­tanz, Feh­ler­ein­sicht und Feh­ler­trans­pa­renz, wel­che für die Luft­fahrt ent­wi­ckelt wur­de. Grund­la­ge ist die Er­kennt­nis aus der Feh­ler­for­schung, dass mensch­li­che Feh­ler nicht die Ur­sa­che für ein Pro­blem sind, son­dern die Fol­gen von Schwach­stel­len in der Or­ga­ni­sa­ti­on, den Pro­zes­sen, der Füh­rungs­kul­tur der Kom­mu­ni­ka­ti­on, der Ma­nage­men­tent­schei­dun­gen usw.

Wenn also am Ende der Pro­zess­ket­te ei­nes Un­ter­neh­mens et­was pas­siert, z.B. ein Ar­beits­un­fall oder ein Ge­währ­leis­tungs­fall, ist zwar der letz­te Stein in der Ket­te der Do­mi­no­stei­ne der di­rek­te Aus­lö­ser ei­nes un­er­wünsch­ten Er­eig­nis­ses. Aber vor­her sind be­reits an­de­re Stei­ne um­ge­fal­len: we­gen la­ten­ten Ur­sa­chen in der Or­ga­ni­sa­ti­on. Sie­he hier­zu auch den Bei­trag zum Null-Feh­ler-Ma­nage­ment.

Aus die­sem Grun­de ist es nicht op­por­tun, al­lei­ne den Mit­ar­bei­ter als letz­ten in der Ket­te für den un­er­wünsch­ten Vor­fall zur Ver­ant­wor­tung zu ziehen.

In ei­nem kom­ple­xen Sys­tem ei­nes Un­ter­neh­mens kön­nen die Ar­beits­si­cher­heit und an­de­re Vor­fäl­len mit schwer­wie­gen­den Fol­gen nicht von nur ei­ner Or­ga­ni­sa­ti­ons­ein­heit ge­währ­leis­tet wer­den.  Mit dem “Schwei­zer-Käse-Mo­dell” wird auf­ge­zeigt, dass meh­re­re Si­cher­heits­ebe­nen in ei­ner Or­ga­ni­sa­ti­on vor­han­den sein müs­sen, um (fa­ta­le) Feh­ler am Ende ei­ner Pro­zess­ket­te zu verhindern.

Das ist je­doch nur dann mög­lich, wenn in den ein­zel­nen “Kä­se­schei­ben” mög­lichst we­nig Lö­cher = Schwach­stel­len vor­han­den sind.

Ein Haupt­ziel des Feh­ler­ma­nage­ments ist es, durch die Mi­ni­mie­rung der An­zahl die­ser Lö­cher in den Schwei­zer-Käse-Schei­ben ein Durch­schla­gen ei­nes Pro­blems vom stump­fen Ende bis zum schar­fen Ende ei­ner Pro­zess­ket­te zu verhindern.

Wie ein­set­zen?

Ge­schäfts­lei­tung und Füh­rungs­kräf­te in ei­ner Just Culture-Umgebung …

• er­mu­ti­gen alle Mit­ar­bei­ter, fest­ge­stell­te Pro­ble­me in ih­rem Ar­beits­be­reich zu mel­den. Egal, wo­durch oder durch wen die­se Pro­ble­me ver­ur­sacht wurden.
• for­dern und un­ter­stüt­zen die Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se nach ei­nem un­er­wünsch­ten Vor­fall oder der Mel­dung ei­nes Pro­blems zur Eli­mi­nie­rung der er­kann­ten Schwachstellen.
• küm­mern sich um ei­nen Mit­ar­bei­ter, dem ein Feh­ler pas­siert ist und schüt­zen ihn vor un­be­rech­tig­ten Schuldzuweisungen.
• fra­gen Mit­ar­bei­ter, de­nen ein Feh­ler we­gen ei­nes ris­kan­ten Ver­hal­tens oder ei­nem Re­gel­ver­stoß pas­siert ist, zu­erst nach dem Grund, be­vor ir­gend­ei­ne Be­wer­tung des Ver­hal­tens erfolgt.
• sank­tio­nie­ren das Ver­hal­ten von Mit­ar­bei­tern, die sich und an­de­re ab­sicht­lich und rück­sichts­los in Ge­fahr bringen.

Quel­le: Da­ni­el Marx, Fak­tor Mensch ‑Si­che­res Han­deln in kri­ti­schen Si­tua­tio­nen, MEDI-LEARN Ver­lag GbR, 2017

Fo­kus in ei­ner Just Cul­tu­re liegt also auf der Si­cher­heit so­wie der kon­ti­nu­ier­li­chen Ver­bes­se­rung der ein­zel­nen Arbeitsabläufe.

Ziel al­ler Be­stre­bun­gen ist die Re­du­zie­rung der Lö­cher = Schwach­stel­len in den ein­zel­nen Schweizer-Käse-Scheiben.

Durch ei­nen of­fe­nen und kon­struk­ti­ven Um­gang mit Feh­lern und Pro­ble­men, so­wie ei­nen re­spekt­vol­len Um­gang mit Mit­ar­bei­tern, de­nen ein Feh­ler pas­siert ist.