Warum passieren Fehler

Die „Verkettung unglücklicher Umstände“

Die Unfallforschung der letzten Jahre in der Luftfahrtbranche und anderen High Reliable Organisationen hat ergeben, dass menschliches Versagen in der Regel die Folge von Schwachstellen in den vorgelagerten Porzessen ist.

Eine unsichere Handlung oder unsichere Bedingung am Anfang einer Prozesskette kann dann wegen anderen Schwachstellen oder fehlenden Sicherheitsbarrieren bis zum sogenannten „Front End“ durchschlagen, wo ein Fehler dann zur Katastrophe führen kann.

In den Medien geht es dann, wenn als Ursache technisches Versagen ausgeschlossen werden kann, immer sofort um „menschliches Versagen“. Beschäftigt sich dann jemand ausnahmsweise näher mit dem Fall, ist dann von der „Verkettung unglücklicher Umstände“ die Rede.

Ein berühmtes Beispiel für eine solche Verkettung unglücklicher Umstände ist das Unglück des Space-Shuttles „Challenger“.

Aber es muss ja nicht gleich immer zu einer Katastrophe solchen Ausmaßes führen. Eine Reklamationsbearbeitung beim Kunden wegen eines kleinen, aber sicherheitskritischen Defekts, eine Rückweisung einer Medikamentencharge wegen eines falschen Aufdrucks auf dem Blister usw. kann schon Anlass für einen großen Ärger und Stress bedeuten.

Wie können Sie sich vor einer solchen Verkettung unglücklicher Umstände schützen?

Von den Besten lernen

Methoden, Routinen, Werkzeuge von High-Reliable-Organisationen für ein wirksames Null-Fehler-Management
  • Zusammenwirken von Fehlerkultur und Fehlermanagement

    Zusammenwirken von Fehlerkultur und Fehlermanagement

    Just Culture: nicht derjenige wird bestraft, bei dem der letzte Fehler in der Kette passiert ist, sondern die Schwachstellen im System werden gesucht, die kumulativ zum unerwünschten Ereignis geführt haben.

  • Anonymes Fehlermeldesystem: Fehlerhafte Handlungen, Vorfälle, Beinaheunfälle usw. erfassen und auswerten, damit alle aus Fehlern lernen können.

  • Human Factor Analysis and Classification System (HFACS):System zur Analyse und Klassifizierung menschlicher Faktoren nach einer fehlerhaften Handlung

  • Cause Mapping: bei einem Vorfall die im System liegenden kausalen Ursache-Wirkungsbeziehungen identifizieren und analysieren (abgeleitet aus der Why-Because-Methode zur systematischen Untersuchung von Zwischenfällen im Flugbetrieb)

  • Process Failure Mode and Effects Analysis (PFMEA): mit einer Risikoanalyse bei neuen oder geänderten Prozessen potentielle Fehlermöglichkeiten identifizieren; Maßnahmen zur frühzeitigen Fehlerentdeckung festlegen; geeignete Schutzmaßnahmen in die Prozesse integrieren, falls Restrisiken bestehen, die (kurzfristig) nicht beseitigt werden können.

  • Crew- / Team Ressource Management: mit kooperativem Führungsverhalten, situativer Aufmerksamkeit, zielgerichteter Entscheidungsfindung sowie einer Kommunikation auf Augenhöhe auch komplexe Aufgaben im Team lösen und Fehler vermeiden.

  • Briefing: mit einer Kurzbesprechung vor einer wichtigen Aufgabe alle Beteiligten auf den gleichen Wissenstand bringen: was ist die Ausgangssituation, was wollen wir bis wann erreichen, wie setzen wir das Ganze um, wie kontrollieren wir das Ergebnis?

  • Debriefung: mit einer Kurzbesprechung nach einer gemeinsamen Aufgabe eine Reflektion im Team durchführen: was war geplant, was haben wir erreicht, welche Hindernisse gab es, wie haben wir sie überwunden, welche Fehler wurden gemacht, was können wir beim nächsten Mal besser machen?

  • Checklisten: Erfassung aller wichtigen Punkte, die vor Start einer gemeinsamen Aufgabe erfüllt sein müssen; Erfassung aller Prüfpunkte und Parameter die nach einer Aufgabe erledigt bzw. erfüllt sein müssen.

  • Peer-Review: Durchführung von gegenseitigen Audits durch die verschiedenen Abteilungen eines Unternehmens zur Identifikation von Schwachstellen und Erkennen von Verbesserungspotentialen

  • Training-within-Industry (TWI): strukturierte Einweisung von Mitarbeitern in neue oder geänderte Aufgaben mit dem Ziel, Fehler zu vermeiden

Null-Fehlermanagement in der Praxis

Prozessrisiken beherrschen – Fehler vermeiden

Aus meiner Erfahrung kommen fünf Herausforderungen auf Sie zu, wenn Sie sich ernsthaft mit dem Thema Null-Fehlermanageent auseinandersetzen wollen. Die im Folgenden beschriebenen Maßnahmen können je nach Ressourcenkapazität auch parallel umgesetzt werden.

Die aufgeführten Methoden, Routinen und Werkzeuge werden in High Reliablity Organisationen angewendet.

1. Überprüfung der Qualitätsanforderungen am Ende der Prozesskette vor der Übergabe an den Kunden

Methoden, Werkzeuge:

  • 4-Augen-Prinzip,
  • Barcode, QR-Code-Check,

Ziele:

  • Keine Schädigung des Kunden, Patienten, Mandanten usw.
  • Keine kostspieligen Nacharbeiten oder Verschrottungen

Überprüfung der Qualitätsanforderungen am Ende der Prozesskette vor der Übergabe an den Kunden

2. Einführung einer konstruktiven Fehlerkultur

Methoden, Werkzeuge:

  • Just Culture,
  • Crew- bzw. Team-Resource-Management,
  • Shopfloor-Management,
  • Gemba-Walk,
  • Coaching,
  • Feedback-Gespräche,
  • Fehlererfassung,

Ziele:

  • Fehler nicht mehr vertuschen, 
  • Fehler erfassen und visualisieren,
  • Mitarbeiter, denen ein Fehler passiert, mit Respekt behandeln,
  • Regelverstöße minimieren,
  • Produktivität und Effizienz steigern,
  • Mitarbeiterzufriedenheit steigern,

3. Installation von Prüf- und Kontollschritten nach kritischen Prozessschritten

Methoden, Werkzeuge:

  • 4-Augenprinzip,
  • Check (automatisch oder manuell),
  • Kontrolle (automatisch oder manuell),
  • Messung (automatisch oder manuell),
  • Werkerselbstprüfung …

Methoden, Routinen, Werkzeuge:

  • 5S,
  • On-the-Job-Training,
  • Gemba-Walk,
  • Shopfloor-Management,
  • Bar-Code oder QR-Code-Leser,

Ziel:

Fehler frühzeitig entdecken

Überprüfung von Parametern und Funktionalitäten im Prozess

4. Eliminieren von (potentiellen) Fehlerquellen in den Prozessen

Methoden, Routinen, Werkzeuge:

  • Ideenmanagement, Betriebliches Vorschlagswesen
  • Six Sigma, 8D, A3, PDCA als Rahmen für die Untersuchung eines Vorfalls 
  • Cause Mapping zur Fehlerursachenanalyse
  • Mistake Proofing/Poka Yoke zur Fehlermeidung
  • QRQC (Quick Reaction Quality Control) zur schnellen Problemlösung
  • HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) zur Identifikation der Ursachen, warum ein Fehler passiert ist

Ziel:

  • Fehlerursachen strukturiert analysieren,
  • wirksame und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen einführen,

Mit Cause Mapping Mitarbeiterfehler in Prozessen analysieren

5. Vermeiden von Fehlern bei neuen Prozessen, Sonderaufgaben oder umfangreichen Prozessänderungen

Methoden, Routinen, Werkzeuge:

  • FMEA,
  • P-FMEA,
  • Simultaneous Engineering,
  • Briefing,
  • Debriefing,

Ziel:

  • Fehler im vornherein vermeiden,
  • Projektmanagement verbessern,
Risikoanalyse: Vermeiden von Fehlern bei neuen Prozessen, Sonderaufgaben oder umfangreichen Prozessänderungen

Risikoanalyse: Vermeiden von Fehlern bei neuen Prozessen, Sonderaufgaben oder umfangreichen Prozessänderungen

Null-Fehlermanagement auf den Punkt gebracht

1. Keine Fehler mehr vertuschen.

2. Führungskräfte und geeignete Mitarbeiter als Facilitator qualifizieren, um mit den passenden Methoden, Routinen und Werkzeugen Fehlerursachen zu analysieren und fehlerträchtige Prozesse zu optimieren.

2. Fehlerursachen mit der Cause Mapping Methode (jedoch nicht mit 5xWarum?-Fragen, Fischgrätendiagramm oder Brainstorming) analysieren und mit geeigneten Verbesserungsmaßnahmen die Prozesse optimieren, die Arbeitsumgebung verbessern, die Arbeitsplatzausstattung optimieren, die Kommunikation und Zusammenarbeit usw. verbessern.

3. Geeignete „Firewalls“ installieren, damit Fehler nicht bis zum „Front End“ durchschlagen und dort ein unerwünschter Vorfall passiert.

4. Potentielle Schwachstellen und Risisken in neuen Prozessen und umfangreichen Prozessänderungen analysieren, damit Fehler erst gar nicht passieren.

Das Ergebnis:

1. Minimiertes Risiko für unerwünschte Vorfälle (eine 100%-ige Sicherheit gibt es leider nicht)
2. Minimierung der Fehlerrate: weniger Nacharbeits-, Gewährleistungs- und Ausschusskosten.

Und jetzt sind Sie dran

Sie wollen schnellstmöglich loslegen?

Sie wollen alles in Ruhe angehen?

Redaktioneller Hinweis:

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