War­um pas­sie­ren Feh­ler

Die “Ver­ket­tung un­glück­li­cher Um­stän­de”

Die Un­fall­for­schung der letz­ten Jah­re in der Luft­fahrt­bran­che und an­de­ren High Re­li­able Or­ga­ni­sa­tio­nen hat er­ge­ben, dass mensch­li­ches Ver­sa­gen in der Re­gel die Fol­ge von Schwach­stel­len in den vor­ge­la­ger­ten Por­zes­sen ist.

Eine un­si­che­re Hand­lung oder un­si­che­re Be­din­gung am An­fang ei­ner Pro­zess­ket­te kann dann we­gen an­de­ren Schwach­stel­len oder feh­len­den Si­cher­heits­bar­rie­ren bis zum so­ge­nann­ten “Front End” durch­schla­gen, wo ein Feh­ler dann zur Ka­ta­stro­phe füh­ren kann.

In den Me­di­en geht es dann, wenn als Ur­sa­che tech­ni­sches Ver­sa­gen aus­ge­schlos­sen wer­den kann, im­mer so­fort um “mensch­li­ches Ver­sa­gen”. Be­schäf­tigt sich dann je­mand aus­nahms­wei­se nä­her mit dem Fall, ist dann von der „Ver­ket­tung un­glück­li­cher Um­stän­de“ die Rede.

Ein be­rühm­tes Bei­spiel für eine sol­che Ver­ket­tung un­glück­li­cher Um­stän­de ist das Un­glück des Space-Shut­tles “Chal­len­ger”.

Aber es muss ja nicht gleich im­mer zu ei­ner Ka­ta­stro­phe sol­chen Aus­ma­ßes füh­ren. Eine Re­kla­ma­ti­ons­be­ar­bei­tung beim Kun­den we­gen ei­nes klei­nen, aber si­cher­heits­kri­ti­schen De­fekts, eine Rück­wei­sung ei­ner Me­di­ka­men­ten­char­ge we­gen ei­nes fal­schen Auf­drucks auf dem Blis­ter usw. kann schon An­lass für ei­nen gro­ßen Är­ger und Stress be­deu­ten.

Wie kön­nen Sie sich vor ei­ner sol­chen Ver­ket­tung un­glück­li­cher Um­stän­de schüt­zen?

Von den Bes­ten ler­nen

Me­tho­den, Rou­ti­nen, Werk­zeu­ge von High-Re­li­able-Or­ga­ni­sa­tio­nen für ein wirk­sa­mes Null-Feh­ler-Ma­nage­ment
  • Zusammenwirken von Fehlerkultur und Fehlermanagement

    Zu­sam­men­wir­ken von Feh­ler­kul­tur und Feh­ler­ma­nage­ment

    Just Cul­tu­re: nicht der­je­ni­ge wird be­straft, bei dem der letz­te Feh­ler in der Ket­te pas­siert ist, son­dern die Schwach­stel­len im Sys­tem wer­den ge­sucht, die ku­mu­la­tiv zum un­er­wünsch­ten Er­eig­nis ge­führt ha­ben.

  • An­ony­mes Feh­ler­mel­de­sys­tem: Feh­ler­haf­te Hand­lun­gen, Vor­fäl­le, Bei­na­he­un­fäl­le usw. er­fas­sen und aus­wer­ten, da­mit alle aus Feh­lern ler­nen kön­nen.

  • Hu­man Fac­tor Ana­ly­sis and Clas­si­fi­ca­ti­on Sys­tem (HFACS):Sys­tem zur Ana­ly­se und Klas­si­fi­zie­rung mensch­li­cher Fak­to­ren nach ei­ner feh­ler­haf­ten Hand­lung

  • Cau­se Map­ping: bei ei­nem Vor­fall die im Sys­tem lie­gen­den kau­sa­len Ur­sa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen iden­ti­fi­zie­ren und ana­ly­sie­ren (ab­ge­lei­tet aus der Why-Be­cau­se-Me­tho­de zur sys­te­ma­ti­schen Un­ter­su­chung von Zwi­schen­fäl­len im Flug­be­trieb)

  • Pro­cess Fail­u­re Mode and Ef­fec­ts Ana­ly­sis (PFMEA): mit ei­ner Ri­si­ko­ana­ly­se bei neu­en oder ge­än­der­ten Pro­zes­sen po­ten­ti­el­le Feh­ler­mög­lich­kei­ten iden­ti­fi­zie­ren; Maß­nah­men zur früh­zei­ti­gen Feh­ler­ent­de­ckung fest­le­gen; ge­eig­ne­te Schutz­maß­nah­men in die Pro­zes­se in­te­grie­ren, falls Rest­ri­si­ken be­stehen, die (kurz­fris­tig) nicht be­sei­tigt wer­den kön­nen.

  • Crew- / Team Res­sour­ce Ma­nage­ment: mit ko­ope­ra­ti­vem Füh­rungs­ver­hal­ten, si­tua­ti­ver Auf­merk­sam­keit, ziel­ge­rich­te­ter Ent­schei­dungs­fin­dung so­wie ei­ner Kom­mu­ni­ka­ti­on auf Au­gen­hö­he auch kom­ple­xe Auf­ga­ben im Team lö­sen und Feh­ler ver­mei­den.

  • Brie­fing: mit ei­ner Kurz­be­spre­chung vor ei­ner wich­ti­gen Auf­ga­be alle Be­tei­lig­ten auf den glei­chen Wis­sen­stand brin­gen: was ist die Aus­gangs­si­tua­ti­on, was wol­len wir bis wann er­rei­chen, wie set­zen wir das Gan­ze um, wie kon­trol­lie­ren wir das Er­geb­nis?

  • De­brie­fung: mit ei­ner Kurz­be­spre­chung nach ei­ner ge­mein­sa­men Auf­ga­be eine Re­flek­ti­on im Team durch­füh­ren: was war ge­plant, was ha­ben wir er­reicht, wel­che Hin­der­nis­se gab es, wie ha­ben wir sie über­wun­den, wel­che Feh­ler wur­den ge­macht, was kön­nen wir beim nächs­ten Mal bes­ser ma­chen?

  • Check­lis­ten: Er­fas­sung al­ler wich­ti­gen Punk­te, die vor Start ei­ner ge­mein­sa­men Auf­ga­be er­füllt sein müs­sen; Er­fas­sung al­ler Prüf­punk­te und Pa­ra­me­ter die nach ei­ner Auf­ga­be er­le­digt bzw. er­füllt sein müs­sen.

  • Peer-Re­view: Durch­füh­rung von ge­gen­sei­ti­gen Au­dits durch die ver­schie­de­nen Ab­tei­lun­gen ei­nes Un­ter­neh­mens zur Iden­ti­fi­ka­ti­on von Schwach­stel­len und Er­ken­nen von Ver­bes­se­rungs­po­ten­tia­len

  • Trai­ning-wi­t­hin-In­dus­try (TWI): struk­tu­rier­te Ein­wei­sung von Mit­ar­bei­tern in neue oder ge­än­der­te Auf­ga­ben mit dem Ziel, Feh­ler zu ver­mei­den

Null-Feh­ler­ma­nage­ment in der Pra­xis

Pro­zess­ri­si­ken be­herr­schen — Feh­ler ver­mei­den

Aus mei­ner Er­fah­rung kom­men fünf Her­aus­for­de­run­gen auf Sie zu, wenn Sie sich ernst­haft mit dem The­ma Null-Feh­ler­ma­na­ge­ent aus­ein­an­der­set­zen wol­len. Die im Fol­gen­den be­schrie­be­nen Maß­nah­men kön­nen je nach Res­sour­cen­ka­pa­zi­tät auch par­al­lel um­ge­setzt wer­den.

Die auf­ge­führ­ten Me­tho­den, Rou­ti­nen und Werk­zeu­ge wer­den in High Re­li­abli­ty Or­ga­ni­sa­tio­nen an­ge­wen­det.

1. Über­prü­fung der Qua­li­täts­an­for­de­run­gen am Ende der Pro­zess­ket­te vor der Über­ga­be an den Kun­den

Me­tho­den, Werk­zeu­ge:

  • 4‑Au­gen-Prin­zip,
  • Bar­code, QR-Code-Check,

Zie­le:

  • Kei­ne Schä­di­gung des Kun­den, Pa­ti­en­ten, Man­dan­ten usw.
  • Kei­ne kost­spie­li­gen Nach­ar­bei­ten oder Ver­schrot­tun­gen

Überprüfung der Qualitätsanforderungen am Ende der Prozesskette vor der Übergabe an den Kunden

2. Ein­füh­rung ei­ner kon­struk­ti­ven Feh­ler­kul­tur

Me­tho­den, Werk­zeu­ge:

  • Just Cul­tu­re,
  • Crew- bzw. Team-Re­sour­ce-Ma­nage­ment,
  • Shopf­loor-Ma­nage­ment,
  • Ge­m­ba-Walk,
  • Coa­ching,
  • Feed­back-Ge­sprä­che,
  • Feh­ler­er­fas­sung,

Zie­le:

  • Feh­ler nicht mehr ver­tu­schen, 
  • Feh­ler er­fas­sen und vi­sua­li­sie­ren,
  • Mit­ar­bei­ter, de­nen ein Feh­ler pas­siert, mit Re­spekt be­han­deln,
  • Re­gel­ver­stö­ße mi­ni­mie­ren,
  • Pro­duk­ti­vi­tät und Ef­fi­zi­enz stei­gern,
  • Mit­ar­bei­ter­zu­frie­den­heit stei­gern,

3. In­stal­la­ti­on von Prüf- und Kon­toll­schrit­ten nach kri­ti­schen Pro­zess­schrit­ten

Me­tho­den, Werk­zeu­ge:

  • 4‑Augenprinzip,
  • Check (au­to­ma­tisch oder ma­nu­ell),
  • Kon­trol­le (au­to­ma­tisch oder ma­nu­ell),
  • Mes­sung (au­to­ma­tisch oder ma­nu­ell),
  • Werker­selbst­prü­fung …

Me­tho­den, Rou­ti­nen, Werk­zeu­ge:

  • 5S,
  • On-the-Job-Trai­ning,
  • Ge­m­ba-Walk,
  • Shopf­loor-Ma­nage­ment,
  • Bar-Code oder QR-Code-Le­ser,

Ziel:

Feh­ler früh­zei­tig ent­de­cken

Überprüfung von Parametern und Funktionalitäten im Prozess

4. Eli­mi­nie­ren von (po­ten­ti­el­len) Feh­ler­quel­len in den Pro­zes­sen

Me­tho­den, Rou­ti­nen, Werk­zeu­ge:

  • Ide­en­ma­nage­ment, Be­trieb­li­ches Vor­schlags­we­sen
  • Six Sig­ma, 8D, A3, PDCA als Rah­men für die Un­ter­su­chung ei­nes Vor­falls 
  • Cau­se Map­ping zur Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se
  • Mista­ke Proofing/Poka Yoke zur Feh­ler­mei­dung
  • QRQC (Quick Re­ac­tion Qua­li­ty Con­trol) zur schnel­len Pro­blem­lö­sung
  • HFACS (Hu­man Fac­tors Ana­ly­sis and Clas­si­fi­ca­ti­on Sys­tem) zur Iden­ti­fi­ka­ti­on der Ur­sa­chen, war­um ein Feh­ler pas­siert ist

Ziel:

  • Feh­ler­ur­sa­chen struk­tu­riert ana­ly­sie­ren,
  • wirk­sa­me und nach­hal­ti­ge Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men ein­füh­ren,

Mit Cause Mapping Mitarbeiterfehler in Prozessen analysieren

5. Ver­mei­den von Feh­lern bei neu­en Pro­zes­sen, Son­der­auf­ga­ben oder um­fang­rei­chen Pro­zess­än­de­run­gen

Me­tho­den, Rou­ti­nen, Werk­zeu­ge:

  • FMEA,
  • P‑FMEA,
  • Si­mul­ta­ne­ous En­gi­nee­ring,
  • Brie­fing,
  • De­brie­fing,

Ziel:

  • Feh­ler im vorn­her­ein ver­mei­den,
  • Pro­jekt­ma­nage­ment ver­bes­sern,

Risikoanalyse: Vermeiden von Fehlern bei neuen Prozessen, Sonderaufgaben oder umfangreichen Prozessänderungen

Ri­si­ko­ana­ly­se: Ver­mei­den von Feh­lern bei neu­en Pro­zes­sen, Son­der­auf­ga­ben oder um­fang­rei­chen Pro­zess­än­de­run­gen

Null-Feh­ler­ma­nage­ment auf den Punkt ge­bracht

1. Kei­ne Feh­ler mehr ver­tu­schen.

2. Füh­rungs­kräf­te und ge­eig­ne­te Mit­ar­bei­ter als Fa­ci­li­ta­tor qua­li­fi­zie­ren, um mit den pas­sen­den Me­tho­den, Rou­ti­nen und Werk­zeu­gen Feh­ler­ur­sa­chen zu ana­ly­sie­ren und feh­ler­träch­ti­ge Pro­zes­se zu op­ti­mie­ren.

2. Feh­ler­ur­sa­chen mit der Cau­se Map­ping Me­tho­de (je­doch nicht mit 5xWarum?-Fragen, Fisch­grä­ten­dia­gramm oder Brain­stor­ming) ana­ly­sie­ren und mit ge­eig­ne­ten Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men die Pro­zes­se op­ti­mie­ren, die Ar­beits­um­ge­bung ver­bes­sern, die Ar­beits­platz­aus­stat­tung op­ti­mie­ren, die Kom­mu­ni­ka­ti­on und Zu­sam­men­ar­beit usw. ver­bes­sern.

3. Ge­eig­ne­te “Fire­walls” in­stal­lie­ren, da­mit Feh­ler nicht bis zum “Front End” durch­schla­gen und dort ein un­er­wünsch­ter Vor­fall pas­siert.

4. Po­ten­ti­el­le Schwach­stel­len und Ri­sis­ken in neu­en Pro­zes­sen und um­fang­rei­chen Pro­zess­än­de­run­gen ana­ly­sie­ren, da­mit Feh­ler erst gar nicht pas­sie­ren.

Das Er­geb­nis:

1. Mi­ni­mier­tes Ri­si­ko für un­er­wünsch­te Vor­fäl­le (eine 100%-ige Si­cher­heit gibt es lei­der nicht)
2. Mi­ni­mie­rung der Feh­ler­ra­te: we­ni­ger Nacharbeits‑, Ge­währ­leis­tungs- und Aus­schuss­kos­ten.

Und jetzt sind Sie dran

Sie wol­len schnellst­mög­lich los­le­gen?

Sie wol­len al­les in Ruhe an­ge­hen?