Wor­auf kommt es beim Null­feh­ler­ma­nage­ment an?

Was ist Null­feh­ler­ma­nage­ment nicht

Be­gin­nen wir aus­nahms­wei­se da­mit, was Null­feh­ler­ma­nage­ment nicht ist; näm­lich eine In­itia­ti­ve, mit dem Ziel, kei­ne Feh­ler mehr in ei­ner Or­ga­ni­sa­ti­on zu­zu­las­sen. Nach dem Mot­to “Wir ha­ben ei­nen so ho­hen Qua­li­täts­stan­dard, bei dem kei­ne Feh­ler er­laubt sind.”

Die­ses An­sin­nen ist welt­fremd und wi­der­spricht je­der Rea­li­tät. Ir­ren ist mensch­lich. Und wo Men­schen ar­bei­ten pas­sie­ren Feh­ler. Aber Feh­ler ist nicht gleich Feh­ler. Näm­lich dann, wenn sie in ei­ner Ka­ta­stro­phe en­den oder zu ei­nem an­de­ren gro­ßen Pro­blem werden.

Null-Feh­ler-Stra­te­gie in der Praxis

Das Ziel ei­ner “Null-Feh­ler-Stra­te­gie” ist: al­les da­für zu tun, da­mit durch Fehler

• kei­ne Men­schen zu Scha­den kom­men, egal ob ei­ge­ne Mit­ar­bei­ter, Kun­den, An­woh­ner usw.,
• kei­ne In­fra­struk­tur zer­stört wird, z.B. durch ei­nen Brand,
• kei­ne Um­welt­schä­den ver­sucht werden,
• Nacharbeits‑, Aus­schuss- oder Ge­währ­leis­tungs­kos­ten nicht in eine wirt­schaft­li­chen Ka­ta­stro­phe führen.

Wie das geht zei­gen uns die Hoch­zu­ver­läs­sig­keits­or­ga­ni­sa­tio­nen wie z.B. die Luft­fahrt­un­ter­neh­men, Kraft­werks­be­trei­ber, die Flug­si­che­rung, die Ei­sen­bahn­ver­kehrs­un­ter­neh­men usw. Auch dort ar­bei­ten Men­schen de­nen Feh­ler passieren.

Aber die­se Un­ter­neh­men ha­ben ein Feh­ler­ma­nage­ment­sys­tem entwickelt, 

• in dem un­ter an­de­rem Feh­ler ge­mel­det wer­den müs­sen, da­mit man sich mit ih­nen be­schäf­ti­gen kann, 
• in dem Feh­ler­ur­sa­chen sys­te­ma­tisch ana­ly­siert wer­den und 
• in de­nen Kon­troll­punk­te in die Pro­zes­se in­te­griert sind, um Feh­ler früh­zei­tig ent­de­cken zu können. 

Ri­si­ken für Ka­ta­stro­phen minimieren

Es geht also dar­um, das Ri­si­ko zu be­herr­schen, da­mit Feh­ler nicht in ei­ner Ka­ta­stro­phe en­den. Jetzt ist es mit den mensch­li­chen Feh­lern ähn­lich wie bei Ar­beits­un­fäl­len: Be­vor es zu ei­nem Feh­ler mit ka­ta­stro­pha­len Fol­gen kommt, pas­sie­ren vie­le Feh­ler be­reits im Vorfeld.

Die Her­aus­for­de­rung ist des­halb, sich be­reits mit den Ba­ga­tell- und mit­tel­schwe­ren Feh­lern zu be­schäf­ti­gen, die Feh­ler­ur­sa­chen zu ana­ly­sie­ren und so weit mög­lich zu beseitigen.

War­um pas­sie­ren Fehler?

Die “Ver­ket­tung un­glück­li­cher Umstände”

Die Un­fall­for­schung der letz­ten Jah­re in der Luft­fahrt­bran­che und an­de­ren Hoch­zu­ver­läs­sig­keits­or­ga­ni­sa­tio­nen hat er­ge­ben: in den über­wie­gen­den Fäl­len sind zwar mensch­li­che Feh­ler der di­rek­te Aus­lö­ser bei Un­glü­cken, aber die­se Feh­ler sind auch die Fol­ge von un­ge­lös­ten Pro­ble­men bzw. Schwach­stel­len im System.

Das Ziel ei­nes Null-Feh­ler-Ma­nage­ments ist des des­halb, sich nicht nur mit den mensch­li­chen Feh­lern zu be­schäf­ti­gen, son­dern zu fra­gen, war­um sie pas­siert sind. Um dann mit die­sem Wis­sen die Schwach­stel­len in den Ar­beits­be­din­gun­gen, in der Kom­mu­ni­ka­ti­on, der Zu­sam­men­ar­beit usw. nach und nach zu eliminieren.

Da­mit eine un­si­che­re Hand­lung oder un­si­che­re Be­din­gung am An­fang ei­ner Pro­zess­ket­te nicht mehr bis zum so­ge­nann­ten “Front End” durch­schla­gen kann, wo ein Feh­ler dann zu ei­nem un­er­wünsch­ten Er­eig­nis füh­ren kann.

Früh­warn­sys­te­me, Si­cher­heits­bar­rie­ren und Absicherungsmaßnahmen

Soll­te je­doch im­mer noch ein Rest­ri­si­ko für feh­ler­haf­te Hand­lun­gen be­stehen, kön­nen wirk­sa­me Früh­warn­sys­te­me und Si­cher­heits­bar­rie­ren ver­hin­dern, dass es ein Feh­ler bis zum letz­ten Do­mi­no­stein schafft.

Konn­te trotz al­ler Vor­beu­ge­maß­nah­men letzt­lich ein Feh­ler doch nicht ver­hin­dert wer­den, kön­nen ge­eig­ne­te Ab­si­che­rungs­maß­nah­men die Rol­le ei­nes Air­bags oder Si­cher­heits­gurts über­neh­men, da­mit es nicht zur Ka­ta­stro­phe kommt.