Die Un­fall­for­schung der letz­ten Jah­re in der Luft­fahrt­bran­che und an­de­ren High Re­li­able Or­ga­ni­sa­tio­nen hat er­ge­ben, dass mensch­li­ches Ver­sa­gen in der Re­gel die Fol­ge von Schwach­stel­len in den vor­ge­la­ger­ten Pro­zes­sen ist.

Eine un­si­che­re Hand­lung oder un­si­che­re Be­din­gung am An­fang ei­ner Pro­zess­ket­te kann dann we­gen an­de­ren Schwach­stel­len oder feh­len­den Si­cher­heits­bar­rie­ren bis zum so­ge­nann­ten “Front End” durch­schla­gen, wo ein Feh­ler dann zur Ka­ta­stro­phe füh­ren kann.

In den Me­di­en geht es dann, wenn als Ur­sa­che tech­ni­sches Ver­sa­gen aus­ge­schlos­sen wer­den kann, im­mer so­fort um “mensch­li­ches Ver­sa­gen”. Be­schäf­tigt sich dann je­mand aus­nahms­wei­se nä­her mit dem Fall, ist dann von der „Ver­ket­tung un­glück­li­cher Um­stän­de“ die Rede.

Ein be­rühm­tes Bei­spiel für eine sol­che Ver­ket­tung un­glück­li­cher Um­stän­de ist das Un­glück des Space-Shut­tles “Chal­len­ger”.

Aber es muss ja nicht gleich im­mer zu ei­ner Ka­ta­stro­phe sol­chen Aus­ma­ßes füh­ren. Eine Re­kla­ma­ti­ons­be­ar­bei­tung beim Kun­den we­gen ei­nes klei­nen, aber si­cher­heits­kri­ti­schen De­fekts, eine Rück­wei­sung ei­ner Me­di­ka­men­ten­char­ge we­gen ei­nes fal­schen Auf­drucks auf dem Blis­ter usw. kann schon An­lass für ei­nen gro­ßen Är­ger und Stress be­deu­ten.

Wie kön­nen Sie sich vor ei­ner sol­chen Ver­ket­tung un­glück­li­cher Um­stän­de schüt­zen?