Was ist ei­gent­lich “Null-Feh­ler-Ma­nage­ment”?

Und was nicht?

War­um pas­sie­ren Feh­ler

Die “Ver­ket­tung un­glück­li­cher Um­stän­de”

Die Un­fall­for­schung der letz­ten Jah­re in der Luft­fahrt­bran­che und an­de­ren High Re­li­able Or­ga­ni­sa­tio­nen hat er­ge­ben, dass mensch­li­ches Ver­sa­gen in der Re­gel die Fol­ge von Schwach­stel­len in den vor­ge­la­ger­ten Pro­zes­sen ist.

Eine un­si­che­re Hand­lung oder un­si­che­re Be­din­gung am An­fang ei­ner Pro­zess­ket­te kann dann we­gen an­de­ren Schwach­stel­len oder feh­len­den Si­cher­heits­bar­rie­ren bis zum so­ge­nann­ten “Front End” durch­schla­gen, wo ein Feh­ler dann zur Ka­ta­stro­phe füh­ren kann.

In den Me­di­en geht es dann, wenn als Ur­sa­che tech­ni­sches Ver­sa­gen aus­ge­schlos­sen wer­den kann, im­mer so­fort um “mensch­li­ches Ver­sa­gen”. Be­schäf­tigt sich dann je­mand aus­nahms­wei­se nä­her mit dem Fall, ist dann von der „Ver­ket­tung un­glück­li­cher Um­stän­de“ die Rede.

Ein be­rühm­tes Bei­spiel für eine sol­che Ver­ket­tung un­glück­li­cher Um­stän­de ist das Un­glück des Space-Shut­tles “Chal­len­ger”.

Aber es muss ja nicht gleich im­mer zu ei­ner Ka­ta­stro­phe sol­chen Aus­ma­ßes füh­ren. Eine Re­kla­ma­ti­ons­be­ar­bei­tung beim Kun­den we­gen ei­nes klei­nen, aber si­cher­heits­kri­ti­schen De­fekts, eine Rück­wei­sung ei­ner Me­di­ka­men­ten­char­ge we­gen ei­nes fal­schen Auf­drucks auf dem Blis­ter usw. kann schon An­lass für ei­nen gro­ßen Är­ger und Stress be­deu­ten.

Wie kön­nen Sie sich vor ei­ner sol­chen Ver­ket­tung un­glück­li­cher Um­stän­de schüt­zen?

Null-Feh­ler­ma­nage­ment auf den Punkt ge­bracht

1. Kei­ne Feh­ler mehr ver­tu­schen.

2. Füh­rungs­kräf­te und ge­eig­ne­te Mit­ar­bei­ter als Fa­ci­li­ta­tor qua­li­fi­zie­ren, um mit den pas­sen­den Me­tho­den, Rou­ti­nen und Werk­zeu­gen Feh­ler­ur­sa­chen zu ana­ly­sie­ren und feh­lerträch­ti­ge Pro­zes­se zu op­ti­mie­ren.

2. Feh­ler­ur­sa­chen mit der Cau­se Map­ping Me­tho­de (je­doch nicht mit 5xWarum?-Fragen, Fisch­grä­ten­dia­gramm oder Brain­stor­ming) ana­ly­sie­ren und mit ge­eig­ne­ten Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men die Pro­zes­se op­ti­mie­ren, die Ar­beits­um­ge­bung ver­bes­sern, die Ar­beits­platz­aus­stat­tung op­ti­mie­ren, die Kom­mu­ni­ka­ti­on und Zu­sam­men­ar­beit usw. ver­bes­sern.

3. Ge­eig­ne­te “Fire­walls” in­stal­lie­ren, da­mit Feh­ler nicht bis zum “Front End” durch­schla­gen und dort ein un­er­wünsch­ter Vor­fall pas­siert.

4. Po­ten­ti­el­le Schwach­stel­len und Ri­sis­ken in neu­en Pro­zes­sen und um­fang­rei­chen Pro­zess­än­de­run­gen ana­ly­sie­ren, da­mit Feh­ler erst gar nicht pas­sie­ren.

Das Er­geb­nis:

1. Mi­ni­mier­tes Ri­si­ko für un­er­wünsch­te Vor­fäl­le (eine 100%-ige Si­cher­heit gibt es lei­der nicht)
2. Mi­ni­mie­rung der Feh­ler­ra­te: we­ni­ger Nacharbeits‑, Ge­währ­leis­tungs- und Aus­schuss­kos­ten.

Und jetzt sind Sie dran

Sie wol­len schnellst­mög­lich los­le­gen?

Sie wol­len al­les in Ruhe an­ge­hen?