Was ist eigentlich “Null-Fehler-Management”?
Und was nicht?
Die Unfallforschung der letzten Jahre in der Luftfahrtbranche und anderen High Reliable Organisationen hat ergeben, dass menschliches Versagen in der Regel die Folge von Schwachstellen in den vorgelagerten Prozessen ist.
Eine unsichere Handlung oder unsichere Bedingung am Anfang einer Prozesskette kann dann wegen anderen Schwachstellen oder fehlenden Sicherheitsbarrieren bis zum sogenannten “Front End” durchschlagen, wo ein Fehler dann zur Katastrophe führen kann.
Technisches vs.menschliches Versagen
In den Medien geht es dann, wenn als Ursache technisches Versagen ausgeschlossen werden kann, immer sofort um “menschliches Versagen”. Beschäftigt sich dann jemand ausnahmsweise näher mit dem Fall, ist dann von der „Verkettung unglücklicher Umstände“ die Rede.
Ein berühmtes Beispiel für eine solche Verkettung unglücklicher Umstände ist das Unglück des Space-Shuttles “Challenger”.
Damit aus kleinen Fehlern keine großen werden
Aber es muss ja nicht gleich immer zu einer Katastrophe solchen Ausmaßes führen. Eine Reklamationsbearbeitung beim Kunden wegen eines kleinen, aber sicherheitskritischen Defekts, eine Rückweisung einer Medikamentencharge wegen eines falschen Aufdrucks auf dem Blister usw. kann schon Anlass für einen großen Ärger und Stress bedeuten.
Wie können Sie sich vor einer solchen Verkettung unglücklicher Umstände schützen?
Null-Fehlermanagement auf den Punkt gebracht
So kann es funktionieren
1. Keine Fehler mehr vertuschen.
2. Führungskräfte und geeignete Mitarbeiter als Facilitator qualifizieren, um mit den passenden Methoden, Routinen und Werkzeugen Fehlerursachen zu analysieren und fehlerträchtige Prozesse zu optimieren.
2. Fehlerursachen mit der Cause Mapping Methode (jedoch nicht mit 5xWarum?-Fragen, Fischgrätendiagramm oder Brainstorming) analysieren und mit geeigneten Verbesserungsmaßnahmen die Prozesse optimieren, die Arbeitsumgebung verbessern, die Arbeitsplatzausstattung optimieren, die Kommunikation und Zusammenarbeit usw. verbessern.
3. Geeignete “Firewalls” installieren, damit Fehler nicht bis zum “Front End” durchschlagen und dort ein unerwünschter Vorfall passiert.
4. Potentielle Schwachstellen und Risisken in neuen Prozessen und umfangreichen Prozessänderungen analysieren, damit Fehler erst gar nicht passieren.
Das Ergebnis:
1. Minimiertes Risiko für unerwünschte Vorfälle (eine 100%-ige Sicherheit gibt es leider nicht)
2. Minimierung der Fehlerrate: weniger Nacharbeits‑, Gewährleistungs- und Ausschusskosten.
Jetzt sind Sie am Zug!
Bei Ihnen ist ein Arbeitsunfall passiert? Oder ein anderer schwerwiegender Vorfall? Verursacht durch einen odere mehrere Mitarbeiter?
Dann sollten Sie sich jetzt einen erfahrenen Problemlösungsspezialisten ins Haus holen, der sich mit der Durchführung von Ereignisanalysen, besonders im Zusammenhang mit “Human Factors”, auskennt.
Verschwenden Sie jetzt keine Zeit mit unnötigen Diskussionen über menschliches Versagen oder andere möglichen Ursachen, die vielleicht mit dem Vorfall, den Sie gerade untersuchen, gar nichts zu tun haben.
Wenn Sie sich heute melden, können wir übermorgen starten.
Übrigens, egal wo Sie Ihren Unternehmenssitz haben: wir können das alles auch online durchführen.