Wor­um geht es?

Chro­ni­sche und spo­ra­di­sche Probleme

Pro­ble­me in ei­ner Or­ga­ni­sa­ti­on las­sen sich in 2 Ka­te­go­rien einteilen:

  • chro­ni­sche Pro­blem und
  • spo­ra­di­sche Probleme.

In bei­den Fäl­len soll­te es zum Stan­dard ge­hö­ren, die Ur­sa­chen für die Pro­ble­me zu ana­ly­sie­ren um dann mit ge­eig­ne­ten Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men eine Wie­der­ho­lung des Pro­blems zu vermeiden.

Für die Un­ter­su­chung von chro­ni­schen Pro­ble­men sind der Six Sig­ma DMAIC-Pro­zess, der A3-Pro­blem­lö­sungs­pro­zess und der 8D-Re­port her­vor­ra­gen­de Me­tho­den zur Ur­sa­chen­ana­ly­se und Verbesserung.

Bei spo­ra­di­schen Pro­ble­men sind die­se Me­tho­den je­doch we­ni­ger ge­eig­net. Denn hier geht es um die Un­ter­su­chung von ein­zel­nen Vor­fäl­len, wie z.B.

  • ei­nem Ar­beits­un­fall oder schwer­wie­gen­der Beinahe-Unfall,
  • ei­ner schwer­wie­gen­den Kun­den­re­kla­ma­ti­on we­gen ei­nes schwer­wie­gen­den Qualitätsmangels,
  • ei­ner mas­si­ven Betriebsstörung,
  • ei­ner kos­ten­in­ten­si­ven Nach­ar­beit, Ver­schrot­tung oder Rückrufaktion,
  • ei­nem Umweltzwischenfall,
  • usw.

Er­schwe­rend kommt hin­zu, dass die­se un­er­wünsch­ten Er­eig­nis­se in den über­wie­gen­den Fäl­len durch mensch­li­che Feh­ler aus­ge­löst werden.

Null-Fehler-Management-Ursachen-von-menschlichen-Fehlern

Ent­ge­gen der land­läu­fi­gen Mei­nung ist zwar der mensch­li­che Feh­ler der di­rek­te Aus­lö­ser für ei­nen un­er­wünsch­tes Er­eig­nis, oft auch als “mensch­li­ches Ver­sa­gen” be­zeich­net. Der mensch­li­che Feh­ler ist aber nie die so­ge­nann­te “Haupt­ur­sa­che”. Im­mer gibt es auch Ein­fluss­fak­to­ren und la­ten­te Ur­sa­chen, die ei­nen Feh­ler letzt­end­lich be­güns­tigt ha­ben. Und das ist dann die be­rühm­te und po­pu­lä­re “Ver­ket­tung der un­glück­li­chen Umstände”.

Die­se in­di­vi­du­el­len und la­ten­ten Ur­sa­chen zu iden­ti­fi­zie­ren und mög­lichst zu eli­mi­nie­ren ist die Her­aus­for­de­rung bei der Lö­sung von spo­ra­di­schen Problemen.

Wie ge­hen wir vor?

Für eine um­fas­sen­de Ur­sa­chen­ana­ly­se bei ei­nem un­er­wünsch­ten Er­eig­nis müs­sen fol­gen­de Fra­gen be­ant­wor­tet wer­den, um wirk­sa­me Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men fest­zu­le­gen und umzusetzen:

  • War­um pas­sier­te der Fehler?
  • War­um han­del­te der be­trof­fe­ne Mit­ar­bei­ter in der je­wei­li­gen Si­tua­ti­on so und nicht anders.
  • Wel­che Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten mit wel­chen in­di­vi­du­el­len und la­ten­ten Ein­fluss­fak­to­ren und Ur­sa­chen be­güns­tig­ten den Fehler

Um die­se Fra­gen im Rah­men ei­ner um­fas­sen­den Ur­sa­chen­ana­ly­se zu  be­ant­wor­ten, sind nicht nur spe­zi­el­le Me­tho­den, Rou­ti­nen und Werk­zeu­ge notwendig.

Um die in­di­vi­du­el­len und or­ga­ni­sa­to­ri­schen Ein­fluss­fak­to­ren zu er­ken­nen, sind auch Kennt­nis­se zum The­ma “Hu­man Er­ror” und “Hu­man Fac­tor” erforderlich.

Eine ge­eig­ne­te Me­tho­de zur Un­ter­su­chung von spo­ra­di­schen Pro­ble­men ist die Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se in An­leh­nung an die VDI-Richt­li­nie 4006 Blatt 3.

Ziel die­ser Vor­ge­hens­wei­se ist es her­aus­zu­ar­bei­ten, wel­che or­ga­ni­sa­to­ri­schen und in­di­vi­du­el­len Ur­sa­chen den Feh­ler des Mit­ar­bei­ters und da­mit den Vor­fall be­güns­tigt haben.

Null-Fehler-Management-systematische-Ereignis-und-Fehlerursachenanalyse

Was bringt es?

Der Fo­kus bei der Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se liegt nicht auf der Fra­ge “Wer war das?”, son­dern bei der Fra­ge “War­um ist es passiert?”.

Es steht also nicht der be­trof­fe­ne Mit­ar­bei­ter im Mit­tel­punkt, son­dern der Pro­zess, in dem der Feh­ler pas­siert ist.

Die Her­aus­for­de­rung: es gilt her­aus­zu­fin­den, wel­che Um­stän­de bzw. Ein­fluss­fak­to­ren dazu führ­ten, dass der ge­plan­te Stan­dard nicht ein­ge­hal­ten wer­den konnte.

Die­se  Ein­fluss­fak­to­ren zu iden­ti­fi­zie­ren sind dann der Schlüs­sel zu wirk­sa­men Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men, um po­ten­ti­el­le Feh­ler­quel­len im Pro­zess zu eliminieren.

Null-Fehler-Strategie-Ereignisanalyse-Fehlerursachenanalyse-Root-Cause-Analyse

Stol­per­fal­len und Fallstricke

Die Sa­che mit der ei­nen “Haupt­ur­sa­che”

Po­pu­lä­re Werk­zeu­ge wie die “5xWarum?”-Fragetechnik und das Fisch­grä­ten-Dia­gramm wer­den ger­ne zur Ur­sa­chen­ana­ly­se bei Pro­ble­men eingesetzt.

In die­sem Zu­sam­men­hang ist dann auch häu­fig da­von die Rede, dass nach der Haupt­ur­sa­che des Pro­blems ge­sucht wer­den soll. Und die Lö­sung des Pro­blems wäre dann die Be­sei­ti­gung die­ser Hauptursache.

Nun, bei tech­ni­schen Pro­ble­men hat die­se Vor­ge­hens­wei­se durch­aus ihre Be­rech­ti­gung. Bei ei­nem Aus­fall ei­nes Ge­räts oder Ma­schi­ne gibt es meis­tens ein spe­zi­fi­sche Ursache.

Vor­fäl­le we­gen Mit­ar­bei­ter­feh­lern sind an­ders ge­ar­tet als Pro­ble­me mit der Technik

Geht es aber um die Un­ter­su­chung von ein­zel­nen Vor­fäl­len im Zu­sam­men­hang mit Mit­ar­bei­ter­feh­lern, sieht die Sa­che ganz an­ders aus.

Da gibt es in der Re­gel nicht nur eine Ur­sa­che son­dern meh­re­re. Und die Er­fah­rung zeigt: je kom­ple­xer ein Vor­fall ist, um so grö­ßer ist auch die An­zahl der Ein­fluss­fak­to­ren. Des­halb ist bei der Un­ter­su­chung von Vor­fäl­len das Fisch­grä­ten-Dia­gramm we­ni­ger ge­eig­net, um die wah­ren Ur­sa­chen zu ana­ly­sie­ren, die zu dem je­wei­li­gen Vor­fall ge­führt haben.

Und je kom­ple­xer der Vor­fall ist, um so mehr “Warum?”-Fragen kön­nen not­wen­dig sein, um die Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten zu identifizieren.

Null-Fehler-Management-Fehlerpyramide

Die be­währ­tes­te Vor­ge­hens­wei­se bei der Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se ist, mit den “5xWarum?”-Fragen zu be­gin­nen und alle neu­en und be­stä­tig­ten Ur­sa­chen und Ein­fluss­fak­to­ren,  die wäh­rend der Ur­sa­chen­ana­ly­se er­mit­telt wer­den, in die Ur­sa­chen-Wir­kungs­ket­ten zu integrieren.

Mit mir arbeiten

Peter Cartus, Human Factor Experte

TERMIN BUCHEN

Sie ha­ben jetzt den Ent­schluss ge­fasst, et­was zur Sen­kung der Feh­ler­ra­te und Feh­ler­kos­ten in Ih­rem Un­ter­neh­men oder in Ih­rem Ver­ant­wor­tungs­be­reich zu tun?

Sie wür­den aber lie­ber je­man­den an der Sei­te ha­ben, der sich be­reits mit die­sen The­men aus­kennt? Be­son­ders, wie man so et­was in der Pra­xis umsetzt?

Dann soll­ten wir uns jetzt ein­mal aus­tau­schen, wie ich Sie bei der Er­rei­chung Ih­rer Zie­le un­ter­stüt­zen kann.

Am ein­fachs­ten wäre es, Sie bu­chen ei­nen Ter­min in mei­nem Ter­min­ka­len­der für ein ers­tes un­ver­bind­li­ches Gespräch.