War­um ich das tue was ich ma­che

Mei­ne Pas­si­on für die Pro­zess­op­ti­mie­rung

Mein Name ist Pe­ter Car­tus.

Nach mei­nem Stu­di­um der Luft- und Raum­fahrt­tech­nik war ich vie­le Jah­re als Füh­rungs­kraft in der In­stand­hal­tung und Pro­duk­ti­on un­ter­wegs.

In den 90-iger Jah­ren hat­te ich auch die Ge­le­gen­heit, bei der ers­ten Lean-Wel­le in Deutsch­land da­bei zu sein.

Ich fand das Haupt­the­ma der Lean-Phi­lo­so­phie „Ori­en­tie­rung am Kun­den“ so span­nend, dass es mein wei­te­res Be­rufs­le­ben ent­schei­dend präg­te. Ne­ben den Haupt­kun­den, die für die Pro­duk­te und Dienst­leis­tun­gen be­zah­len, stan­den aber bei der Op­ti­mie­rung der Wert­schöp­fungs­ket­ten im­mer auch die in­ter­nen Kun­den im Fo­kus.

Die ers­te Ge­le­gen­heit hat­te ich beim der Pla­nung und dem Bau ei­ner neu­en Fa­brik für Fahr­zeug­kra­ne un­ter Be­rück­sich­ti­gung der Lean-Prin­zi­pi­en: Kun­den­auf­trags­fer­ti­gung, One-Pie­ce-Flow, Team­ar­beit, 5S, Just-in-Time,Kan­ban-Steue­rung, usw..

Da­nach hat­te ich bei der Deut­schen Bahn AG die Ge­le­gen­heit, in den gro­ßen In­stand­hal­tungs­wer­ken den Ver­än­de­rungs­pro­zess nach der Pri­va­ti­sie­rung in Rich­tung Ef­fek­ti­vi­täts- und Ef­fi­zi­enz­stei­ge­rung be­glei­ten zu dür­fen.

Ja, und dann kam Six Sig­ma. Der Boos­ter in Sa­chen Pro­zess­op­ti­mie­rung. Nach der Aus­bil­dung zum Black Belt und da­nach zum Mas­ter Black Belt glaub­te ich, al­les über die struk­tu­rier­te Pro­blem­lö­sung zu wis­sen.

Ok, im Um­gang mit chro­ni­schen Pro­ble­men à la „Re­du­zie­ren von Nach­ar­beits­kos­ten, Durch­lauf­zei­ten, War­te­zei­ten usw.“ konn­ten die Green Belts und Black Belts, die ich coach­te, in den meis­ten Fäl­len ihre Chefs in de­ren Rol­le als Pro­jekt­cham­pi­on mehr als zu­frie­den­stel­len.

Hier kön­nen Sie noch mehr über mich er­fah­ren:

Haupt­ur­sa­che “Mit­ar­bei­ter­feh­ler”?

Arbeitsunfall

Aber im­mer wie­der popp­te ab und zu in den Pro­jek­ten ein ganz be­son­de­res The­ma auf: „Mit­ar­bei­ter­feh­ler“ oder auf neu­deutsch „Hu­man Er­ror“.

Wir alle hat­ten ja in der Kai­zen- und Six Sig­ma-Aus­bil­dung ge­lernt: Fin­de bei ei­nem Pro­blem die eine „Haupt­ur­sa­che“, oder wie­der auf neu­deutsch die „Root Cau­se“, und eli­mi­nie­re die­se. Dann bist du das Pro­blem los.

Und bei vie­len Un­ter­su­chun­gen von Ar­beits­un­fäl­len oder an­de­ren Pro­ble­men war durch die „5 x War­um?“-Fra­ge­tech­nik und das Fisch­grä­ten­dia­gramm die eine Haupt­ur­sa­che auch schnell ge­fun­den: „Mit­ar­bei­ter­feh­ler“.

In der Hoff­nung, das Ver­hal­ten durch ge­eig­ne­te Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men zu ver­än­dern, sa­hen die­se  „Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men“ im­mer wie­der ähn­lich aus: Be­leh­rung des be­trof­fe­nen Mit­ar­bei­ters, doch bes­ser auf­zu­pas­sen, noch­ma­li­ges Trai­ning, noch de­tail­lier­te­re Ar­beits­an­wei­sun­gen, noch ein Ver­bots- oder Ge­bots­schild, noch ein zu­sätz­li­che tech­ni­sche Si­che­rung, usw..

Aber die Feh­ler wur­den nicht we­ni­ger.

Be­son­ders schlimm fand ich den Zu­stand, wenn es um die Un­ter­su­chung von Ar­beits­un­fäl­len ging und als Un­fall­ur­sa­che “Mit­ar­bei­ter­feh­ler” fest­ge­stellt wur­de.

Weil man es nicht an­ders wuss­te. Weil man nicht ge­lernt hat­te, wie man Un­ter­su­chun­gen von Mit­ar­bei­ter­feh­lern rich­tig durch­führt.

Ich habe des­halb vor 15 Jah­ren be­gon­nen, mich ein­mal in­ten­siv mit den The­men „Hu­man Er­ror“ und „Hu­man Fac­tor“ zu be­schäf­ti­gen. Und mich wie­der an mei­ne be­ruf­li­chen Wur­zel in der Luft­fahrt er­in­nert. Dort hat­te sich näm­lich die Welt auch kon­ti­nu­ier­lich wei­ter­ent­wi­ckelt.

Der Ein­fluss der “Hu­man Fac­tors” auf mensch­li­che Feh­ler

In den Hoch­zu­ver­läs­sig­keits­or­ga­ni­sa­tio­nen, zu de­nen die Luft­fahrt­un­ter­neh­men ge­hö­ren, hat­te sich nach ei­ni­gen Ka­ta­stro­phen die Denk­wei­se über die Ur­sa­che die­ser Un­glü­cke ge­än­dert:

Mensch­li­che Feh­ler sind nie die Ur­sa­che von Pro­ble­men, son­dern im­mer die Kon­se­quen­zen von Schwach­stel­len in Pro­zes­sen, der Ar­beits­um­ge­bung, der Kom­mu­ni­ka­ti­on, dem Füh­rungs­ver­hal­ten, den Be­triebs­mit­teln usw..

So wie es im Schwei­zer-Käse-Mo­dell dar­ge­stellt wird.

Mit die­sem Wis­sen wur­den des­halb in den letz­ten Jah­ren Me­tho­den, Rou­ti­nen und Werk­zeu­ge ent­wi­ckelt, wie man mit Mit­ar­bei­ter­feh­lern um­geht. Wie man sie er­fasst und aus­wer­tet. Wie man die kau­sa­len Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten im Sys­tem ana­ly­siert, aus ih­nen lernt und das Wis­sen in die Feh­ler­prä­ven­ti­on ein­bringt.

Dazu ka­men Me­tho­den, wie man Pro­zes­se und Sys­te­me so ab­si­chern kann, dass klei­ne Feh­ler nicht in ei­ner Ka­ta­stro­phe en­den.

Das Gan­ze konn­te ich dann zu­letzt in mei­ner letz­ten be­ruf­li­chen Sta­ti­on bei der Ein­füh­rung ei­nes Pro­duk­ti­ons­sys­tems wei­ter op­ti­mie­ren.

Die­se Me­tho­den, Rou­ti­nen und Werk­zeu­ge für den Um­gang mit Mit­ar­bei­ter­feh­lern, aber auch für die Op­ti­mie­rung von wert­schöp­fen­den und ad­mi­nis­tra­ti­ven Pro­zes­sen sind heu­te das Ge­schäfts­mo­dell mei­nes Star­tUps, wel­ches ich nach Ein­tritt in den Ru­he­stand ge­grün­det habe.

Schweizer-Käse-Modell-Null-Fehler-Management

Wie kön­nen Sie von die­sem Wis­sen und die­ser Er­fah­rung pro­fi­tie­ren?

Null-Fehler-Strategie-Einzelfallanalyse

Aus Er­fah­rung weiß ich, wel­che Pro­ble­me Füh­rungs­kräf­te und Pro­blem­lö­sungs­spe­zia­lis­ten im täg­li­chen Um­gang mit Mit­ar­bei­ter­feh­lern ha­ben. Und war­um sie “kei­ne Zeit” ha­ben, um sich mit den Ur­sa­chen von Feh­lern Ih­rer Mit­ar­bei­ter zu be­schäf­ti­gen: Weil sie nicht wis­sen, wie sie mit der Sa­che um­ge­hen sol­len. Sie ha­ben (viel­leicht) ge­lernt, wie man “5xWarum?”-Fragen stellt oder wie ein Fisch­grä­ten­dia­gramm ein­ge­setzt wird.

So­lan­ge es bei dem Pro­blem um die Tech­nik oder all­ge­mei­ne Pro­zess­ver­bes­se­run­gen geht, ist das ja auch in Ord­nung. Aber wehe, es wird per­sön­lich, weil je­mand ei­nen Feh­ler ge­macht hat. Dann ste­hen sie vor dem Pro­blem: wie gehe ich jetzt mit dem be­tref­fen­den Mit­ar­bei­ter um?

Die Fol­ge: Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­sen zie­hen sich in die Län­ge. Die Un­ter­su­chungs­teams be­schäf­ti­gen sich mit “mög­li­chen” Pro­ble­men, wen­den un­ge­eig­ne­te Ana­ly­se­werk­zeu­ge an. Und das Er­geb­nis: Der­je­ni­ge, der am bes­ten ar­gu­men­tie­ren kann, die kom­mu­ni­ka­ti­ons­star­ken Be­rei­che, “über­zeu­gen” an­de­re, wo die Pro­ble­me lie­gen. Na­tür­lich im­mer nur in den an­de­ren Be­rei­chen.

Und so dau­ert es Mo­na­te, bis die ers­ten wirk­sa­men und nach­hal­ti­gen Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men end­lich um­ge­setzt sind. Weil bei der Ur­sa­chen­ana­ly­se nicht die wirk­lich re­le­van­ten Ur­sa­chen iden­ti­fi­ziert wur­den und des­halb an den fal­schen Stell­schrau­ben ge­dreht wur­de.

Des­halb habe ich mich aus­schließ­lich auf die prak­ti­sche An­wen­dung der ge­eig­ne­ten Me­tho­den zur Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se, Feh­ler­ver­mei­dung und Mi­ni­mie­rung von Feh­ler­fol­gen spe­zia­li­siert. Da­mit die Be­trof­fe­nen eine “ro­ten Fa­den” ha­ben, wie sie bei der Un­ter­su­chung von Vor­fäl­len we­gen Mit­ar­bei­ter­feh­lern vor­ge­hen müs­sen.

Was ist bei mir an­ders?

Wenn Sie in Ih­rem Un­ter­neh­men, Werk, Ver­ant­wor­tungs­be­reich zu­künf­tig die An­zahl der Ar­beits­un­fäl­le und die Nach­ar­beits- oder Aus­schuss­kos­ten oder die An­zahl der täg­li­chen Feu­er­wehr­ak­tio­nen zur Be­sei­ti­gung der Feh­ler­fol­gen, im neu­deutsch “So­fort­maß­nah­men”, we­gen Mit­ar­bei­ter­feh­lern si­gni­fi­kant re­du­zie­ren wol­len,

wenn Sie sich also an die wirk­lich re­le­van­ten Ur­sa­chen von Mit­ar­bei­ter­feh­lern her­an­wa­gen wol­len und auch kei­ne Angst vor un­an­ge­neh­men Fra­gen oder vor bis­her un­be­kann­ten Lei­chen in ver­schie­de­nen Kel­lern ha­ben, oder

wenn Sie statt­des­sen wirk­sa­me und nach­hal­ti­ge Kor­rek­tur- und Vor­beu­ge­maß­nah­men ent­wi­ckeln und um­set­zen wol­len,

dann un­ter­stüt­ze ich Sie ger­ne da­bei.

Ich zei­ge Ih­nen,

  • mit wel­chen Me­tho­den, Rou­ti­nen und Werk­zeu­ge Sie mög­lichst vie­le Lö­cher in den Kä­se­schei­ben Ih­res Un­ter­neh­mens ver­schlie­ßen kön­nen,
  • mit wel­chen Lö­chern Sie an­fan­gen soll­ten,
  • wel­che Lö­cher un­ter dem Ge­sichts­punkt Auf­wand — Nut­zen of­fen­blei­ben kön­nen und
  • wo es sich lohnt, eine neue Kä­se­schei­be mit mög­lichst we­nig Lö­chern als zu­sätz­li­che Bar­rie­re ge­gen Feh­ler und un­er­wünsch­te Vor­fäl­le am “Front End” ein­zu­set­zen.

Da­mit aus klei­nen Feh­lern kei­ne Gro­ßen wer­den.

Null-Fehler-Strategie Schweizer Käse Modell

Jetzt liegt es an Ih­nen, den nächs­ten Schritt zu tun

Null-Fehler-Management-Lean-Management

Von Phil­ipp­K­ren­kel — Ei­ge­nes Werk, CC BY-SA 4.0,

Wenn Sie also jetzt Ihr Feh­ler­ma­nage­ment auf das nächs­te Le­vel he­ben wol­len, schla­gen Sie meh­re­re Flie­gen mit ei­ner Klap­pe:

Ihre Füh­rungs­kräf­te, QM-Ma­na­ger, Sifa’s, Mit­ar­bei­ter usw. ler­nen bei mir,

  • wie sie bei Feh­lern von Mit­ar­bei­tern rich­tig re­agie­ren. Egal, ob es sich um Ba­ga­tell­feh­ler oder Feh­ler mit schwer­wie­gen­den Fol­gen han­delt.
  • war­um Men­schen Feh­ler pas­sie­ren.
  • die la­ten­ten Ur­sa­chen im Sys­tem zu iden­ti­fi­zie­ren und zu ana­ly­sie­ren.
  • den ge­sam­ten Un­ter­su­chungs­pro­zess mit ei­ner kos­ten­lo­sen Ex­cel-Vor­la­ge zu do­ku­men­tie­ren.
  • war­um wäh­rend des Un­ter­su­chungs­pro­zes­ses manch­mal Kon­flik­te zwi­schen Ein­zel­per­so­nen und Be­rei­chen ent­ste­hen.
  • wie sie mit die­sen Kon­flik­ten um­ge­hen kön­nen ohne ihr Ge­sicht zu ver­lie­ren.
  • wel­che Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men war­um ge­eig­ne­ter sind als an­de­re.
  • den ge­sam­ten Un­ter­su­chungs­pro­zess so or­ga­ni­sie­ren, dass es für die Um­set­zung der ers­ten Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men nicht Mo­na­te braucht.

Das Er­geb­nis:

  • we­ni­ger Ar­beits­un­fäl­le,
  • we­ni­ger Mit­ar­bei­ter­feh­ler,
  • we­ni­ger Feu­er­wehr­ak­tio­nen,
  • zu­frie­de­ne­re Kun­den,
  • we­ni­ger Stress

Und das Gan­ze ist bran­chen­un­ab­hän­gig.

Noch in­ter­es­siert?

Sind Sie noch in­ter­es­siert? Dann neh­men Sie doch Kon­takt mit mir auf.

Wie die­se Un­ter­stüt­zung in der Pra­xis aus­schau­en könn­te, kön­nen Sie auf der Sei­te Leis­tun­gen nach­le­sen. Falls dort nicht da­bei ist, was Sie su­chen, aber trotz­dem mit mir zu­sam­men­ar­bei­ten wol­len, soll­ten wir trotz­dem mit­ein­an­der re­den.

Sie sind noch un­si­cher, ob das al­les für Sie ei­nen Nut­zen bringt? Dann lade ich Sie ein, doch mal an dem ei­nen oder an­de­ren Live-We­bi­nar oder an ei­nem Live-Trai­ning teil­zu­neh­men. Und hier fin­den Sie alle ak­tu­ell ge­plan­ten Events.

Jetzt liegt es an Ih­nen zu ent­schei­den. Viel­leicht hilft ei­ner schlau­er Spruch von Al­bert Ein­stein als Ent­schei­dungs­hil­fe:

Noch ein klei­ner Hin­weis:

Ich ar­bei­te in der Re­gel on­line. Ja, das geht. On­line-Coa­ching oder Live-On­line-Trai­ning ist in Zei­ten von Co­ro­na kein The­ma mehr. Auch die Mo­de­ra­ti­on bzw. Un­ter­stüt­zung von Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­sen sind on­line kein Pro­blem.

Soll­ten Sie trotz­dem eine Vor-Ort-Un­ter­stüt­zung be­vor­zu­gen, ist das im Drei­eck Kai­sers­lau­tern-Witt­lich-Saar­brü­cken kein Hin­der­nis.

Ich bin ge­spannt auf Ihre Her­aus­for­de­rung.

Ihr

Pe­ter Car­tus

Null-Feler-Management- Veränderungsmanagement

Das könn­te Sie viel­leicht in­ter­es­sie­ren

Kon­takt

Ha­ben Sie eine Fra­ge zum The­ma “Null-Feh­ler-Ma­nage­ment”?

  • Sig­ma­Con­sult Un­ter­neh­mens­be­ra­tung
    Pe­ter Car­tus

  • Am Scheib­chen 17
    66620 Nonn­wei­ler

  • 0176 47 8040 74

  • 032 226442115

Aus da­ten­schutz­rech­li­chen Grün­den be­nö­tigt Goog­le Maps Ihre Ein­wil­li­gung um ge­la­den zu wer­den. Mehr In­for­ma­tio­nen fin­den Sie un­ter Da­ten­schutz­er­klä­rung.
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Mit dem Ab­sen­den des Kon­takt­for­mu­lars er­klä­ren Sie sich da­mit ein­ver­stan­den, dass Ihre Da­ten zur Be­ar­bei­tung Ih­res An­lie­gens ver­wen­det wer­den. Wei­te­re In­for­ma­tio­nen und Wi­der­rufs­hin­wei­se fin­den Sie in der Da­ten­schutz­er­klä­rung,

Oder bu­chen Sie doch di­rekt ei­nen Ter­min für ein un­ver­bind­li­ches Ori­en­tie­rungs­ge­spräch