Ge­schätz­te Le­se­zeit: 6 Mi­nu­ten

Viel­leicht ken­nen Sie die­se An­ek­do­te.

Der Stahl-Ma­gnat An­drew Car­ne­gie zi­tier­te in den 30er Jah­ren ei­nen neu­en Ma­na­ger, der (noch in der Pro­be­zeit) eine fal­sche Ent­schei­dung ge­trof­fen hat­te, wel­che die Fir­ma eine Mil­li­on Dol­lar kos­te­te, zu sich in sein Büro.

Der Ma­na­ger setz­te sich ver­le­gen auf die vor­ders­te Stuhl­kan­te des Be­su­cher­stuhls und mein­te: „Sie wer­den mich jetzt si­cher feu­ern.“

Dar­auf An­drew Car­ne­gie: „Wie kom­men Sie denn dar­auf? Wir ha­ben ge­ra­de 1 Mil­li­on Dol­lar in Ihre Aus­bil­dung in­ves­tiert! Wie­so sol­len wir Sie jetzt fort­schi­cken?“

(Quel­le: Dale Car­ne­gie 1986: Wie man Freun­de ge­winnt)

Die­ses Un­ter­neh­men hat­te sich wohl schon früh­zei­tig mit dem The­ma “kon­struk­ti­ve Feh­ler­kul­tur” be­schäf­tigt.

Old-School-Feh­ler­kul­tur ist out

Nach ei­nem Vor­fall wer­den die So­fort­maß­nah­men zur Mi­ni­mie­rung der Feh­ler­fol­gen oft als Lö­sung des Pro­blems be­trach­tet. Frei nach dem Mot­to: „Jetzt ha­ben wir aber noch mal recht­zei­tig die Kuh vom Eis ge­holt.“

Und die Ur­sa­chen­ana­ly­se be­schränkt sich auf die Su­che nach dem “fau­len Ap­fel”, der ver­ant­wort­lich für den Schla­mas­sel ist.

Was mit der  “5xWarum?”-Fragetechnik auch nicht schwer ist. In 80% al­ler Vor­fäl­le ist es so­wie­so ein Mit­ar­bei­ter, dem ein Feh­ler pas­siert ist.

Das Pro­blem ist nur: was ma­chen wir mit den Er­kennt­nis­sen aus der “Ur­sa­chen­ana­ly­se”?

Null-Fehler-Management-Old-School-FehlerkulturDa gibt es Füh­rungs­kräf­te, die am liebs­ten den “fau­len Ap­fel” gleich aus­sor­tie­ren wür­den. Die so von ih­ren Pro­zes­sen über­zeugt sind, dass nur die Mit­ar­bei­ter Feh­ler ma­chen. Weil sie sich nicht an Stan­dards hal­ten, un­zu­ver­läs­sig oder für die Auf­ga­be nicht ge­eig­net sind.

Das Er­geb­nis die­ser Über­le­gun­gen zur “Lö­sung” des Pro­blems?

In ei­nem Brain­stor­ming wer­den dann “Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men” ent­wi­ckelt, die sich aus­schließ­lich auf den be­tref­fen­den Mit­ar­bei­ter be­zie­hen: gut­ge­mein­te Rat­schlä­ge, doch künf­tig bes­ser auf­zu­pas­sen oder die Ar­beits­ord­nung ge­fäl­ligst ein­zu­hal­ten.

Viel­leicht be­kommt der Mit­ar­bei­ter noch mal ein “Trai­ning ver­passt”. Oder die Ar­beits­an­wei­sung wird noch um 2 Sei­ten er­wei­tert, eng be­druckt mit zu­sätz­li­chen Hin­wei­sen er­wei­tert. Und das war’s dann.

Und wenn in schwer­wie­gen­den Fäl­len noch ein Sün­den­bock ge­sucht wird, wird auch schon mal eine Ab­mah­nung aus­ge­spro­chen oder der „fau­le Ap­fel“ wird gleich aus­sor­tiert.

Und je­der wun­dert sich, dass nach ei­ni­ger Zeit der Rou­ti­ne der glei­che oder ein ähn­li­cher Feh­ler wie­der pas­siert und das gan­ze Pro­ze­de­re wie­der von vor­ne be­ginnt.

Und ewig grüßt das Mur­mel­tier.

Was pas­siert, wenn nur Schul­di­ge ge­sucht wer­den?

In der Re­gel wer­den Feh­ler nicht ab­sicht­lich be­gan­gen. Es sei denn, es geht um Fahr­läs­sig­keit oder Vor­satz.

Mit­ar­bei­ter ma­chen also ent­we­der un­be­wusst et­was falsch (Miss­ge­schick, Irr­tum) oder tref­fen auf­grund un­zu­rei­chen­der In­for­ma­tio­nen eine fal­sche Ent­schei­dung. Sie ma­chen also kei­ne Feh­ler, son­dern Feh­ler pas­sie­ren eben.

Null-Fehler-Management-Fehler-vertuschenMüs­sen Mit­ar­bei­ter, de­nen ein Feh­ler pas­siert mit ne­ga­ti­ven Kon­se­quen­zen ih­res Vor­ge­setz­ten oder ih­res Teams be­fürch­ten, wer­den sie al­les tun, um ihre Feh­ler zu ver­tu­schen. Oder Sie wer­den nicht die Wahr­heit sa­gen, war­um et­was pas­siert ist.

Die Kon­se­quen­zen für das Un­ter­neh­men oder die Or­ga­ni­sa­ti­on kön­nen dann sehr un­an­ge­nehm wer­den. Ir­gend­wann wird aus ei­nem “… ge­ra­de noch mal gut ge­gan­gen” ein Un­fall oder eine an­de­re Ka­ta­stro­phe. Und teu­er wird es so­wie­so, wenn im­mer der glei­che Feh­ler nach­ge­ar­bei­tet wer­den muss.

In so ei­nem Um­feld wer­den sich die Mit­ar­bei­ter auch scheu­en, mal et­was Neu­es aus­zu­pro­bie­ren, weil sie Angst ha­ben, ei­nen Feh­ler zu ma­chen.

Und das be­deu­tet: Kai­zenKVPIdeen­ma­nage­ment blei­ben auf der Stre­cke. Auch kei­ne gu­ten Vor­aus­set­zun­gen für die Her­aus­for­de­run­gen der Zu­kunft.

10 Merk­ma­le ei­ner po­si­ti­ven Feh­ler­kul­tur

Wor­an kön­nen Sie die Un­ter­neh­men mit ei­ner po­si­ti­ven Feh­ler­kul­tur er­ken­nen? Was zeich­net sie aus?

In die­sen Un­ter­neh­men bzw. Or­ga­ni­sa­tio­nen wer­den

  1. Mit­ar­bei­ter, de­nen ein Feh­ler pas­siert, führ­sorg­lich be­treut und un­ter­stützt,
  2. Mit­ar­bei­ter, die sich ris­kant ver­hal­ten oder Stan­dards miss­ach­ten, zu­erst ge­fragt, war­um sie in der je­wei­li­gen Si­tua­ti­on so und nicht an­ders ge­han­delt ha­ben,
  3. die fahr­läs­si­ge Miss­ach­tung von Re­geln, Stan­dards, Ge­set­zen, bei de­nen die Mit­ar­bei­ter sich oder an­de­re ab­sicht­lich und rück­sichts­los in Ge­fahr brin­gen, nicht to­le­riert,
  4. Feh­ler von Ma­nage­ment, Füh­rungs­kräf­ten und Mit­ar­bei­tern nicht un­ter den Tep­pich ge­kehrt, son­dern of­fen­ge­legt,
  5. die An­zahl der Feh­ler mit Ka­te­go­rie, den Ur­sa­chen und den ge­trof­fe­nen Maß­nah­men für alle zu­gäng­lich vi­sua­li­siert,
  6. an­statt Schul­di­ge zu su­chen, mit Re­spekt und auf Au­gen­hö­he ge­mein­sam die Ur­sa­chen im Sys­tem ge­sucht, die ei­nen Feh­ler be­güns­tigt ha­ben,Null-Fehler-Management-Ursachenanalyse
  7. Me­tho­den, Rou­ti­nen und Tech­ni­ken an­ge­wen­det, die für eine Ein­zel­fall­ana­ly­se auch ge­eig­net sind,
  8. Feh­ler und de­ren Ur­sa­chen re­gel­mä­ßig im Team re­flek­tiert, da­mit an­de­re nicht den glei­chen Feh­ler ma­chen,
  9. bei neu­en Pro­zes­sen und Ex­pe­ri­men­ten die Ri­si­ken ana­ly­siert, um durch ge­eig­ne­te Schutz- Und Ab­si­che­rungs­maß­nah­men Feh­ler­fol­gen zu mi­ni­mie­ren, bzw. Feh­ler zu ver­mei­den,
  10. Ver­bes­se­rungs­vor­schlä­ge von Mit­ar­bei­tern be­grüßt, schnells­tens be­ar­bei­tet und, bei po­si­ti­ver Ent­schei­dung, auch schnell um­ge­setzt.

Sie ha­ben es jetzt in der Hand!

Ver­ges­sen Sie die “Hu­man Fac­tors” nicht

Für eine kon­struk­ti­ve Feh­ler­kul­tur be­deu­tet der Um­gang mit mensch­li­chen Feh­lern ein ra­di­ka­les Um­den­ken:

Im Vor­der­grund ste­hen jetzt Fra­gen wie:

  • War­um ist der Feh­ler pas­siert?” An­statt: “War­um ist der Vor­fall pas­siert?”
  • Wel­chen Ein­fluss auf die (fal­schen) Ent­schei­dun­gen, die zu ei­nem Feh­ler führ­ten, hat­ten The­men wie
    • Kom­mu­ni­ka­ti­on im Team, mit dem Vor­ge­setz­ten,
    • Kon­flik­te im Team, mit dem Vor­ge­setz­ten,
    • In­for­ma­ti­ons­ge­halt von An­wei­sun­gen,
    • Qua­li­tät der Ein­wei­sung am Ar­beits­platz,
    • Zweck­mä­ßig­keit der Ar­beits­platz­aus­stat­tung,
    • In­ne­re Ein­stel­lung zu den Un­ter­neh­mens­wer­ten und ‑zie­len,

An­statt bei der Ur­sa­chen­ana­ly­se mit den “Warum?”-Fragen bei dem Feh­ler des be­trof­fe­nen Mit­ar­bei­ters auf­zu­hö­ren (“Wir ha­ben die Haupt­ur­sa­che für den Vor­fall ge­fun­den: Mit­ar­bei­ter­feh­ler”), fan­gen die “Warum?”-Fragen künf­tig dort erst an.

Der ein­zel­ne Feh­ler ist also Aus­gangs­punkt für die Ana­ly­se von Hand­lun­gen Drit­ter, so­wie von Be­din­gun­gen in den Pro­zes­sen, Ab­läu­fen, (tech­ni­schen) Sys­te­men usw..

Die Her­aus­for­de­rung ist, die Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten für den Vor­fall bzw. Mit­ar­bei­ter­feh­ler zu iden­ti­fi­zie­ren. Um dann mit die­sem Wis­sen die ge­eig­ne­ten Ur­sa­chen aus der Feh­ler­ket­te zu eli­mi­nie­ren. Wel­che Ur­sa­chen das sind? Das sind die Ur­sa­chen, die mit mög­lichst ein­fa­chen Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men un­ter Be­ach­tung von Auf­wand und Nut­zen schnellst­mög­lich aus der Feh­ler­ket­te ent­fernt wer­den kön­nen. Dann kann ein Aus­lö­ser am An­fang der Feh­ler­ket­te nicht bis zum letz­ten Do­mi­no­stein durch­schla­gen und dort eine Ka­tat­stro­phe aus­lö­sen.

Und das nennt man dann Feh­ler­ver­mei­dung.

Das Gan­ze ist je­doch nur mit ge­eig­ne­ten Pro­blem­lö­sungs­me­tho­den, Rou­ti­nen und Werk­zeu­ge mög­lich.

Ein Bei­spiel ge­fäl­lig? Dann le­sen Sie mal die­se Fall­stu­die.

Die Un­ter­su­chung ei­nes Ein­zel­falls un­ter­schei­det sich fun­da­men­tal von der Lö­sung von chro­ni­schen Pro­ble­men.

Und das ist ge­nau der Grund, war­um sich vie­le Un­ter­neh­men und Or­ga­ni­sa­tio­nen mit ei­ner po­si­ti­ven Feh­ler­kul­tur so schwer tun.

Jetzt sind Sie am Zug!

Null-Fehler-Management-Start

Wol­len Sie Ihre Feh­ler­kul­tur und Ihr Feh­ler­ma­nage­ment auf das nächs­te Le­vel he­ben?

Dann ho­len Sie sich doch ei­nen er­fah­re­nen Feh­ler­ma­nage­ment-Ex­per­ten ins Haus, der sich mit Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­sen bes­tens aus­kennt.

Ver­schwen­den Sie kei­ne Zeit mehr mit un­nö­ti­gen Dis­kus­sio­nen über Ur­sa­chen, die viel­leicht mit dem Vor­fall, den Sie ge­ra­de un­ter­su­chen, gar nichts zu tun ha­ben.

Den­ken Sie bei je­der Be­spre­chung an den Stun­den­satz der an­we­sen­den Mit­ar­bei­ter. Da kom­men schnell ein paar Euro zu­sam­men. 

Schrei­ben Sie mir, wo Ih­nen der Schuh drückt!

Oder ru­fen Sie mich ein­fach mal an, wenn Sie noch eine Fra­ge ha­ben:

0176 47 8040 74

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