Vielleicht kennen Sie diese Anekdote.
Der Stahl-Magnat Andrew Carnegie zitierte in den 30er Jahren einen neuen Manager, der (noch in der Probezeit) eine falsche Entscheidung getroffen hatte, welche die Firma eine Million Dollar kostete, zu sich in sein Büro.
Der Manager setzte sich verlegen auf die vorderste Stuhlkante des Besucherstuhls und meinte: „Sie werden mich jetzt sicher feuern.“
Darauf Andrew Carnegie: „Wie kommen Sie denn darauf? Wir haben gerade 1 Million Dollar in Ihre Ausbildung investiert! Wieso sollen wir Sie jetzt fortschicken?“
(Quelle: Dale Carnegie 1986: Wie man Freunde gewinnt)
Dieses Unternehmen hatte sich wohl schon frühzeitig mit dem Thema “konstruktive Fehlerkultur” beschäftigt.
Old-School-Fehlerkultur ist out
Nach einem Vorfall werden die Sofortmaßnahmen zur Minimierung der Fehlerfolgen oft als Lösung des Problems betrachtet. Frei nach dem Motto: „Jetzt haben wir aber noch mal rechtzeitig die Kuh vom Eis geholt.“
Und die Ursachenanalyse beschränkt sich auf die Suche nach dem „faulen Apfel“, der verantwortlich für den Schlamassel ist.
Was mit der „5xWarum?“-Fragetechnik auch nicht schwer ist. In 80% aller Vorfälle ist es sowieso ein Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist.
Das Problem ist nur: was machen wir mit den Erkenntnissen aus der „Ursachenanalyse“?
Da gibt es Führungskräfte, die am liebsten den „faulen Apfel“ gleich aussortieren würden. Die so von ihren Prozessen überzeugt sind, dass nur die Mitarbeiter Fehler machen. Weil sie sich nicht an Standards halten, unzuverlässig oder für die Aufgabe nicht geeignet sind.
Das Ergebnis dieser Überlegungen zur „Lösung“ des Problems?
In einem Brainstorming werden dann „Verbesserungsmaßnahmen“ entwickelt, die sich ausschließlich auf den betreffenden Mitarbeiter beziehen: gutgemeinte Ratschläge, doch künftig besser aufzupassen oder die Arbeitsordnung gefälligst einzuhalten.
Vielleicht bekommt der Mitarbeiter noch mal ein “Training verpasst”. Oder die Arbeitsanweisung wird noch um 2 Seiten erweitert, eng bedruckt mit zusätzlichen Hinweisen erweitert. Und das war’s dann.
Und wenn in schwerwiegenden Fällen noch ein Sündenbock gesucht wird, wird auch schon mal eine Abmahnung ausgesprochen oder der „faule Apfel“ wird gleich aussortiert.
Und jeder wundert sich, dass nach einiger Zeit der Routine der gleiche oder ein ähnlicher Fehler wieder passiert und das ganze Prozedere wieder von vorne beginnt.
Und ewig grüßt das Murmeltier.
Was passiert, wenn nur Schuldige gesucht werden?
In der Regel werden Fehler nicht absichtlich begangen. Es sei denn, es geht um Fahrlässigkeit oder Vorsatz.
Mitarbeiter machen also entweder unbewusst etwas falsch (Missgeschick, Irrtum) oder treffen aufgrund unzureichender Informationen eine falsche Entscheidung. Sie machen also keine Fehler, sondern Fehler passieren eben.
Müssen Mitarbeiter, denen ein Fehler passiert mit negativen Konsequenzen ihres Vorgesetzten oder ihres Teams befürchten, werden sie alles tun, um ihre Fehler zu vertuschen. Oder Sie werden nicht die Wahrheit sagen, warum etwas passiert ist.
Die Konsequenzen für das Unternehmen oder die Organisation können dann sehr unangenehm werden. Irgendwann wird aus einem “… gerade noch mal gut gegangen” ein Unfall oder eine andere Katastrophe. Und teuer wird es sowieso, wenn immer der gleiche Fehler nachgearbeitet werden muss.
In so einem Umfeld werden sich die Mitarbeiter auch scheuen, mal etwas Neues auszuprobieren, weil sie Angst haben, einen Fehler zu machen.
Und das bedeutet: Kaizen, KVP, Ideenmanagement bleiben auf der Strecke. Auch keine guten Voraussetzungen für die Herausforderungen der Zukunft.
10 Merkmale einer positiven Fehlerkultur
Woran können Sie die Unternehmen mit einer positiven Fehlerkultur erkennen? Was zeichnet sie aus?
In diesen Unternehmen bzw. Organisationen werden
- Mitarbeiter, denen ein Fehler passiert, führsorglich betreut und unterstützt,
- Mitarbeiter, die sich riskant verhalten oder Standards missachten, zuerst gefragt, warum sie in der jeweiligen Situation so und nicht anders gehandelt haben,
- die fahrlässige Missachtung von Regeln, Standards, Gesetzen, bei denen die Mitarbeiter sich oder andere absichtlich und rücksichtslos in Gefahr bringen, nicht toleriert,
- Fehler von Management, Führungskräften und Mitarbeitern nicht unter den Teppich gekehrt, sondern offengelegt,
- die Anzahl der Fehler mit Kategorie, den Ursachen und den getroffenen Maßnahmen für alle zugänglich visualisiert,
- anstatt Schuldige zu suchen, mit Respekt und auf Augenhöhe gemeinsam die Ursachen im System gesucht, die einen Fehler begünstigt haben,
- Methoden, Routinen und Techniken angewendet, die für eine Einzelfallanalyse auch geeignet sind,
- Fehler und deren Ursachen regelmäßig im Team reflektiert, damit andere nicht den gleichen Fehler machen,
- bei neuen Prozessen und Experimenten die Risiken analysiert, um durch geeignete Schutz- Und Absicherungsmaßnahmen Fehlerfolgen zu minimieren, bzw. Fehler zu vermeiden,
- Verbesserungsvorschläge von Mitarbeitern begrüßt, schnellstens bearbeitet und, bei positiver Entscheidung, auch schnell umgesetzt.
Sie haben es jetzt in der Hand!
Vergessen Sie die „Human Factors“ nicht
Für eine konstruktive Fehlerkultur bedeutet der Umgang mit menschlichen Fehlern ein radikales Umdenken:
Im Vordergrund stehen jetzt Fragen wie:
- “Warum ist der Fehler passiert?” Anstatt: “Warum ist der Vorfall passiert?”
- Welchen Einfluss auf die (falschen) Entscheidungen, die zu einem Fehler führten, hatten Themen wie
- Kommunikation im Team, mit dem Vorgesetzten,
- Konflikte im Team, mit dem Vorgesetzten,
- Informationsgehalt von Anweisungen,
- Qualität der Einweisung am Arbeitsplatz,
- Zweckmäßigkeit der Arbeitsplatzausstattung,
- Innere Einstellung zu den Unternehmenswerten und -zielen,
- …
Anstatt bei der Ursachenanalyse mit den „Warum?“-Fragen bei dem Fehler des betroffenen Mitarbeiters aufzuhören („Wir haben die Hauptursache für den Vorfall gefunden: Mitarbeiterfehler„), fangen die „Warum?“-Fragen künftig dort erst an.
Der einzelne Fehler ist also Ausgangspunkt für die Analyse von Handlungen Dritter, sowie von Bedingungen in den Prozessen, Abläufen, (technischen) Systemen usw..
Die Herausforderung ist, die Ursache-Wirkungsketten für den Vorfall bzw. Mitarbeiterfehler zu identifizieren. Um dann mit diesem Wissen die geeigneten Ursachen aus der Fehlerkette zu eliminieren. Welche Ursachen das sind? Das sind die Ursachen, die mit möglichst einfachen Verbesserungsmaßnahmen unter Beachtung von Aufwand und Nutzen schnellstmöglich aus der Fehlerkette entfernt werden können. Dann kann ein Auslöser am Anfang der Fehlerkette nicht bis zum letzten Dominostein durchschlagen und dort eine Katatstrophe auslösen.
Und das nennt man dann Fehlervermeidung.
Das Ganze ist jedoch nur mit geeigneten Problemlösungsmethoden, Routinen und Werkzeuge möglich.
Ein Beispiel gefällig? Dann lesen Sie mal diese Fallstudie.
Die Untersuchung eines Einzelfalls unterscheidet sich fundamental von der Lösung von chronischen Problemen.
Und das ist genau der Grund, warum sich viele Unternehmen und Organisationen mit einer positiven Fehlerkultur so schwer tun.
Sie wollen jetzt den nächsten Schritt machen?
Sie haben jetzt den Entschluss gefasst, etwas zur Senkung der Fehlerrate und Fehlerkosten in Ihrem Unternehmen oder in Ihrem Verantwortungsbereich zu tun?
Dann schlage ich Ihnen vor, als erstes ein unverbindliches Orientierungsgespräch zu führen, wie wir gemeinsam das Fehlermanagement und den Problemlösungsprozess in Ihrem Unternehmen auf das nächste Level heben können. Damit Sie die Arbeitsunfälle, Qualitätsmängel, Produktionsstörungen, Nacharbeitskosten usw. endlich in den Griff bekommen.