"Wer nur einen Hammer hat, für den ist jedes Problem ein Nagel."
Mark Twain
Warum Problemlösungen im Zusammenhang mit Mitarbeiterfehlern oft scheitern
Das Problem
Führungskräfte sind in vielen Fällen mit den Untersuchungsergebnissen bei unerwünschten Vorfällen und Ereignissen unzufrieden: nach Arbeitsunfällen, Kundenreklamationen nach Qualitätsfehlern, Umweltzwischenfällen, usw.
Weil trotz des Aufwands für die ganze Problemlösung die Korrekturmaßnahmen nicht das Ergebnis bringen, das alle erwarten: die Anzahl der Fehler und die daraus resultierenden Probleme gehen nicht wie gewünscht zurück.
In den überwiegenden Fällen wird nach den Untersuchungen vielmehr als Hauptursache “Mitarbeiterfehler” genannt. Mit der Folge, dass sich die “Korrekturmaßnahmen” hauptsächlich um den betreffenden Mitarbeiter drehen: nochmalige Belehrung, beim nächsten Mal doch besser aufzupassen, nochmaliges Training, vielleicht auch eine Disziplinarmaßnahme, weil mal wieder gegen eine Regle verstoßen wurde, usw.
Woran liegt das?
Die Ursache
Wenn ich frage, mit welchen Methoden und Werkzeugen die Leute die Untersuchungen nach unerwünschten Ereignissen bzw. Vorfällen durchführen, werden meistens genannt:
- Die A3-Methode und der 8D-Report. Letzterer in der Regel bei der Bearbeitung von Kundenreklamationen.
- Die „5xWarum?“-Fragetechnik, bzw. die „5Why?“
- Das Fischgrätendiagramm, bzw. das Ishikawa-Diagramm
Was muss aber bei der Anwendung dieser Methoden und Werkzeuge unbedingt beachtet werden?
“5xWarum?”-Fragetechnik
Bei den 5Why? steht üblicherweise die Suche nach der sogenannten „Wurzel des Problems“ (neudeutsch: Root Cause), manchmal auch „Hauptursache“ genannt, im Vordergrund. Wenn diese identifiziert und eliminiert wird, soll das Problem beseitigt sein. So steht es in vielen Beschreibungen des Problemlösungsprozesses; so wird es in vielen Trainings gelernt.
Meine Erfahrung: solange es sich um kleinere Probleme handelt, ist dieser Ansatz auch ok.
Werden die Probleme aber komplexer, bzw. sind noch Mitarbeiterfehler mit im Spiel, kommt die “5xWarum?”-Fragetechnik schnell an ihre Grenzen.
Warum?
Bei komplexen Problemen, vor allem im Zusammenhang mit Mitarbeiterfehlern, gibt es in der Regel nicht nur eine Ursache-Wirkungskette, sondern mehrere. In diesem Fall scheidet deshalb die klassische „5xWarum?“-Fragetechnik schon mal als alleinige Methode zur Ursachenanalyse aus.
Fischgrätendiagramm
Das Fischgrätendiagramm wurde ursprünglich für den Einstieg in die Ursachenanalyse bei chronischen Problemen entwickelt. Schauen Sie sich die Beispiele im Internet an. In den meisten Fällen handelt es sich um ein chronisches Problem. In diesem Fall ist das auch sinnvoll, um die relevanten Ursachenkategorien Mensch, Maschine, Material, Messung, Mitwelt, Methode für die weitere Analyse mit statistischen Werkzeugen einzugrenzen.
Handelt es sich jedoch um ein einzelnes Ereignis, führt die Vorgehensweise in eine Sackgasse. Beim Brainstorming meint jeder der Besprechungsteilnehmer, die wahre(n) Ursache(n) des Problems bereits zu kennen. Sehr gerne werden auch nur die Ursachen genannt, für die andere verantwortlich sind (Schwarzer Peter Spiel). Hinzu kommt, dass in diesem Stadium noch gar nicht die kompletten Fakten über den Vorfall bekannt sind.
Weitere Nachteile des Fischgrätendiagramms bei der Ursachenanalyse von einzelnen Ereignissen:
- Das Fischgrätendiagramm wird bei komplexen Problemen durch zu viele und tiefe Verästelungen schnell unübersichtlich.
- Wechselwirkungen zwischen den verschiedenen Ursachen können nicht dargestellt werden.
- Zeitliche Abhängigkeiten, das heißt die kompletten Ursache-Wirkungsketten können auch nicht visualisiert werden.
Die Folge:
Entweder führt die weitere Ursachenanalyse durch die subjektiv geprägte Priorisierung mit der Punktabfrage in die falsche Richtung und es werden Ursachen analysiert, die mit dem aktuellen Fall nichts zu tun haben. Mit dem Ergebnis, dass mit den Verbesserungsmaßnahmen an den falschen Schrauben gedreht wird und die wahren Ursachen für das aktuelle Problem bzw. Fehler nicht beseitigt wurden.
Oder man “einigt” sich schnell auf die offensichtliche Hauptursache “Mitarbeiterfehler” – und kann den ungeliebten Untersuchungsprozess dann schnell abschließen. Für die „Verbesserungsmaßnahmen“ gibt es dann in der Regel auch schon Standardlösungen: Ermahnung, beim nächsten Mal besser aufzupassen, nochmaliges Training, Belehrung, noch eine zusätzliche Arbeitsanweisung, usw..
Und täglich grüßt das Murmeltier.
Wollen Sie jetzt für die Untersuchung von unerwünschten Ereignissen, besonders im Zusammenhang mit Mitarbeiterfehler, aus diesem ewig wiederkehrenden Prozess ausbrechen?
Die Lösung
Identifizieren Sie als allererstes vor dem Start eines Problemlösungsprozesses, ob es sich um ein chronisches Problem oder ein einmaliges Ereignis handelt.
Schätzen Sie anschließend ab, wie komplex das Problem sein könnte und wenden dann die passende Problemlösungsmethode an.
Eine Orientierung (eigene Einschätzung):
Einzusammelnde Früchte: Ursache und Lösungen sind bekannt, Aufwand für Maßnahmen: < 1 h
Leicht erreichbare Früchte: Folgekosten des Problems: < 500€, Ursachen sind unbekannt
Hoch hängende Früchte: Folgekosten des Problems: > 500€, Ursachen sind unbekannt
Mit Anstrengung erreichbare Früchte: alle Maßnahmen zur Prävention von Problemen
Sie wollen jetzt den nächsten Schritt machen?
Sie haben jetzt den Entschluss gefasst, etwas zur Senkung der Fehlerrate und Fehlerkosten in Ihrem Unternehmen oder in Ihrem Verantwortungsbereich zu tun?
Dann schlage ich Ihnen vor, als erstes ein unverbindliches Orientierungsgespräch zu führen, wie wir gemeinsam das Fehlermanagement und den Problemlösungsprozess in Ihrem Unternehmen auf das nächste Level heben können. Damit Sie die Arbeitsunfälle, Qualitätsmängel, Produktionsstörungen, Nacharbeitskosten usw. endlich in den Griff bekommen.