Cau­se Map­ping

Um was geht es?

Die Feh­ler­for­schung hat sich in den letz­ten Jahr­zehn­ten in­ten­siv mit den Ur­sa­chen von schwe­ren Zwi­schen­fäl­len in der Luft­fahrt und der Kern­tech­nik be­schäf­tigt.

Das Er­geb­nis die­ser Un­ter­su­chun­gen: mensch­li­che Feh­ler sind nicht al­lei­ne die Ur­sa­che von un­er­wünsch­ten Vor­fäl­len son­dern im­mer auch die Fol­ge von la­ten­ten Ur­sa­chen im Sys­tem. Was im all­ge­mei­nen Sprach­ge­brauch mit der “Ver­ket­tung un­glück­li­cher Um­stän­de” be­zeich­net wird.

Des­halb ist bei der Ur­sa­chen­ana­ly­se von Vor­fäl­len we­gen mensch­li­cher Feh­ler ein Pa­ra­dig­men­wech­sel not­wen­dig: an­statt der al­lei­ni­gen Schuld­zu­wei­sung der Per­son, der ein Feh­ler als di­rek­ter Aus­lö­ser ei­nes Vor­falls pas­siert ist, müs­sen viel­mehr die la­ten­ten Ur­sa­chen im Sys­tem iden­ti­fi­ziert und eli­mi­niert wer­den.

Auch die Sprach­wei­se für die “Su­che nach der ei­nen Haupt­ur­sa­che” bei Pro­ble­men muss er­setzt wer­den. Für ein wirk­sa­mes Feh­ler­ma­nage­ment ist es er­for­der­lich, die Ein­fluss­fak­to­ren im Sys­tem zu iden­ti­fi­zie­ren, die tat­säch­lich zur Pro­ble­ment­ste­hung bei­getra­gen ha­ben.

Die Her­aus­for­de­rung ist des­halb, die tat­säch­li­chen Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten für den je­wei­li­gen Vor­fall zu iden­ti­fi­zie­ren.

Das ge­eig­ne­te Werk­zeug hier­für ist das Cau­se Map­ping.

rgeb­nis vo  nicht als Ur­sa­che von Un­glü­cken be­trach­tet wer­den dür­fen.

Im­mer die Ur­sa­che Lug­Just Cul­tu­re ist eine Kul­tur der Feh­ler­ak­zep­tanz, Feh­ler­ein­sicht und Feh­ler­trans­pa­renz, wel­che für die Luft­fahrt ent­wi­ckelt wur­de. Grund­la­ge ist die Er­kennt­nis aus der Feh­ler­for­schung, dass mensch­li­che Feh­ler nicht die Ur­sa­che für ein Pro­blem sind, son­dern die Fol­gen von Schwach­stel­len in der Or­ga­ni­sa­ti­on, den Pro­zes­sen, der Füh­rungs­kul­tur der Kom­mu­ni­ka­ti­on, der Ma­nage­men­tent­schei­dun­gen usw.

Wenn also am Ende der Pro­zess­ket­te ei­nes Un­ter­neh­mens et­was pas­siert, z.B. ein Ar­beits­un­fall oder ein Ge­währ­leis­tungs­fall, ist es nicht nur die Fol­ge des letz­ten Glieds in der Ket­te, son­dern die Fol­ge von la­ten­ten Ur­sa­chen in der Or­ga­ni­sa­ti­on.

Aus die­sem Grun­de ist es nicht op­por­tun, al­lei­ne den Mit­ar­bei­ter als letz­ten in der Ket­te für den un­er­wünsch­ten Vor­fall zur Ver­ant­wor­tung zu zie­hen.

In ei­nem kom­ple­xen Sys­tem ei­nes Un­ter­neh­mens kön­nen die Ar­beits­si­cher­heit und an­de­re Vor­fäl­len mit schwer­wie­gen­den Fol­gen nicht von nur ei­ner Or­ga­ni­sa­ti­ons­ein­heit ge­währ­leis­tet wer­den.  Mit dem “Schwei­zer-Käse-Mo­dell” wird auf­ge­zeigt, dass meh­re­re Si­cher­heits­ebe­nen in ei­ner Or­ga­ni­sa­ti­on vor­han­den sein müs­sen, um fa­ta­le Feh­ler am Ende ei­ner Pro­zess­ket­te zu ver­hin­dern.

Das ist je­doch nur dann mög­lich, wenn in den ein­zel­nen “Kä­se­schei­ben” mög­lichst we­nig Lö­cher = Schwach­stel­len vor­han­den sind.

Ein Haupt­ziel des Feh­ler­ma­nage­ments ist es, durch die Mi­ni­mie­rung der An­zahl die­ser Lö­cher in den Schwei­zer-Käse-Schei­ben ein Durch­schla­gen ei­nes Pro­blems vom stump­fen Ende bis zum schar­fen Ende ei­ner Pro­zess­ket­te zu ver­hin­dern.

Null-Fehler-Management-Fehlerursachenanalyse

Wie ein­set­zen?

  • Pro­blem be­zo­gen auf die Aus­wir­kung auf die Un­ter­neh­mens­zie­le be­schrei­ben.
  • Mit der “5xWarum?”-Fragetechnik die über­ge­ord­ne­te Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­te vie­sua­li­sie­ren.
  • Alle Fak­ten zum Vor­fall (Hand­lun­gen und Be­din­gun­gen) sam­meln und in eine zeit­li­che Rei­hen­fol­ge brin­gen.
  • Soll-Pro­zess und tat­säch­lich durch­ge­führ­ten Pro­zess ver­glei­chen und Ab­wei­chun­gen ana­ly­si­ern.
  • Be­gin­nend mit dem Pro­blem von links nach rechts die Ur­sa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen vi­sua­li­sie­ren.
  • Alle Ur­sa­chen kenn­zeich­nen, ob es sich um Ver­mu­tun­gen han­delt oder ein Nach­weis für die Exis­tenz vor­liegt.
  • Alle ver­mu­te­ten Ur­sa­chen­über­prü­fen, ob sie tat­säch­lich zum Vor­fall bei­getra­gen ha­ben.
  • Wenn es kei­nen Sinn mehr macht “war­um?” zu fra­gen, stop­pen.
  • Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men zur Eli­mi­nie­rung von Ur­sa­chen un­ter Be­rück­sich­ti­gung von Auf­wand und Nut­zen fest­le­gen.
  • Prio­ri­tä­ten für die Um­set­zung der Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men fest­le­gen.
  • Ak­ti­ons­plan er­stel­len, wer was, wie bis wann mit wem zu er­le­di­gen hat.
  • Nach der Um­set­zung der Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men eine Va­li­die­rung der Wirk­sam­keit durch­füh­ren.
  • Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men als neu­en Stan­dard in den Pro­zess über­neh­men.

Fo­kus in ei­ner Just Cul­tu­re liegt also auf der Si­cher­heit so­wie der kon­ti­nu­ier­li­chen Ver­bes­se­rung der ein­zel­nen Ar­beits­ab­läu­fe.

Ziel al­ler Be­stre­bun­gen ist die Re­du­zie­rung der Lö­cher = Schwach­stel­len in den ein­zel­nen Schwei­zer-Käse-Schei­ben.

Durch ei­nen of­fe­nen und kon­struk­ti­ven Um­gang mit Feh­lern und Pro­ble­men, so­wie ei­nen re­spekt­vol­len Um­gang mit Mit­ar­bei­tern, de­nen ein Feh­ler pas­siert ist.

Sie möch­ten die Pro­blem­lö­sungs­kom­pe­tenz Ih­rer Mit­ar­bei­ter auf ein hö­he­res Le­vel brin­gen? Da­mit vie­le Pro­ble­me be­reits im Ent­ste­hungs­sta­di­um ge­löst wer­den kön­nen? Be­vor sie eine Kom­ple­xi­tät er­reicht ha­ben, die Sie nur noch sehr schwer und mit gro­ßem Auf­wand hand­ha­ben kön­nen?

Dann spre­chen Sie mich an. Las­sen Sie uns ge­mein­sam ein auf Ihre Be­dürf­nis­se ab­ge­stimm­tes On­line-Trai­ning ent­wi­ckeln und durch­füh­ren.

An­fra­ge für ein in­di­vi­du­el­les Trai­ning