Grundlagen der systematischen Ereignis- und Fehlerursachenanalyse
max. 10 Teilnehmer, Dauer: 3h + 2 Gruppencoachings à 1h (optional)
Um was geht es in diesem Training?
Sie sind Black Belt oder Green Belt und kennen sich mit dem DMAIC-Problemlösungsprozess bestens aus. Oder Sie sind QM-Manager, der die chronischen Probleme in ihrem Unternehmen mit dem A3-Problemlösungsprozess ganz gut in den Griff bekommt. Oder sind sie vielleicht Reklamationsmanager, der mit dem 8D-Prozess die Kundenbeschwerden wegen Qualitätsfehlern an ausgelieferten Produkten untersucht?
Dann haben sie vielleicht festgestellt, dass Sie mit der populären “5xWarum?”-Fragetechnik oder dem Fischgrätendiagramm bei der Untersuchung von einzelnen Vorfällen nicht so richtig voran kommen. Weil die Verbesserungsmaßnahmen, die Sie und ihr Team entwickeln und umsetzen, in vielen Fällen weder wirksam noch nachhaltig sind.
Die Ursache? Mit Ihren aktuellen Methoden, Routinen und Werkzeugen zur Problemlösung lautet das Ergebnis der Untersuchung meistens: “Hauptursache Mitarbeiterfehler”. Und die Verbesserungsmaßnahmen beziehen sich hauptsächlich auf den Mitarbeiter, dem der Fehler passiert ist. Aber die wirklich relevanten Ursachen im System sind nach wie vor vorhanden. Deshalb ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass der gleiche oder ein ähnlicher Fehler wieder passiert.
Die gute Nachricht
Es gibt eine Lösung für Ihr Problem: Das Pendant zum Six Sigma DMAIC-Prozess, dem A3- und dem 8D-Report:
Die systematische Ereignisanalyse in Anlehnung an die VDI-Richtlinie 4006–3 (2013)
ist eine spezielle Kategorie der Problemlösungsmethoden.
Dabei geht es nicht um die Lösung chronischer Probleme wie z.B. bei der Fragestellung wie z.B. “Warum passieren so viele Unfälle?”. Oder: “Warum werden so viele Fehler gemacht?”.
Vielmehr geht es um das Vorgehen bei der Untersuchung von einzelnen Ereignissen und Vorfällen im Zusammenhang mit menschlichem Fehlern.
Mit anderen Worten, es geht um die Analyse der Ursachen im System, warum Menschen in bestimmten Situation so und nicht anders gehandelt und durch ihr (fehlerhaftes) Handeln ein unerwünschtes Ereignis verursacht haben.
Und für diese Ereignisanalysen sind die Methoden, Routinen und Werkzeuge für die Untersuchung von chronischen Problemen nur bedingt geeignet.
In diesem Training lernen die Teilnehmer, wie sie Schritt für Schritt die Ursachen von Mitarbeiterfehlern bei einzelnen Vorfällen identifizieren und durch wirksame und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen eliminieren können.
Anwendungsbeispiele:
- Arbeitsunfälle und Verletzungen,
- schwerwiegende Beinaheunfälle,
- Qualitätsfehler,
- Missgeschicke,
- Umweltzwischenfälle,
- Zwischenfälle mit Sachbeschädigung,
- …
Sie lernen also, wie sie mit der “5xWarum?”-Fragetechnik starten und nach und nach in der Untersuchung des Vorfalls mit der Cause Mapping-Methode die wirklich relevanten Ursachen identifizieren, die den Fehler bzw. den Vorfall begünstigt haben.
Und um solche Untersuchungen durchführen zu können, brauchen sie spezielle Methoden, Routinen und Techniken, die Sie in diesem Training lernen.
Mit repräsentativen Fallstudien und Beispielen gehen wir auch auf die Stolperfallen ein, die gerade bei der Untersuchung von Einzelvorfällen leicht übersehen werden und zu unwirksamen Verbesserungsmaßnahmen führen.
Mit einer kostenlosen Excel-Arbeitsmappe sind Sie dann in der Lage, alle Zahlen, Daten und Fakten zu visualisieren und zu dokumentieren.
Sie brauchen also keine teure Software zu kaufen.
Wie gehen wir vor?
Die Schwerpunktmethode der Ursachenanalyse ist das Cause Mapping, eine wirksame Kombination aus “5 x Warum?”-Fragetechnik und Fehlerbaum-Analyse. Übrigens, das Ishikawa- bzw. Fischgrätendiagramm ist bei einer Ereignisanalyse nicht geeignet.
Die Teilnehmer lernen mit einer strukturierten Vorgehensweise, bestehend aus den 3 Phasen Problemdefinition, Ursachenanalyse, Verbesserung effektiver und effizienter Probleme zu lösen: durch eine zielgerichtete und fokussierte Kommunikation, was das eigentliche Problem bei dem jeweiligen Vorfall ist.
Und durch eine praktische Visualisierung der Ursache-Wirkungsketten. Das Reden um den heißen Brei, das Diskutieren über mögliche Ursachen, sowie das Ablenken von eigenen Problemen und die Diskussion über “Lieblingsproblem” hat damit ein Ende.
Der Effekt: die Besprechungen dauern nicht mehr so lange, die Lösungen liegen schneller auf dem Tisch.
Was bringt es?
Die Teilnehmer lernen in diesem Training, wie sie mit einer systematischen Vorgehensweise auch komplexe Vorfälle untersuchen können.
Agenda
Dieses Online-Training besteht aus 4 Modulen.
In den Modulen 1 — 3, die jeweils 3 h dauern, erfahren Sie alles, was Sie für die Durchführung, Visualisierung und Dokumentation einer Ereignis- und Fehlerursachenanalyse benötigen.
Anhand einer kostenlosen Excel-Arbeitsmappe gehen wir Schritt für Schritt eine komplette Untersuchung durch.
Nach dem 3. Modul ist eine Hausarbeit vorgesehen, in der Sie eine komplette Untersuchung eines Falls aus Ihrem Unternehmen durchführen. Die Hausarbeiten und alle offenen Fragen zum Thema “Ereignis- und Fehlerursachenanalyse” besprechen wir im 4 Modul in einem Gruppencoaching. Für die Hausarbeit ist ein Zeitrahmen von 4 Wochen vorgesehen.
Modul 1 Grundlagen der Ereignis- und Fehlerursachenanalyse
- Warum passieren Fehler: Human Factors, Schweizer Käse Modell, Shell-Modell
- Ablauf einer Ereignis- und Fehlerursachenanalyse: Problembeschreibung, Ursachenanalyse, Verbesserung
- Dos und Don’ts bei der Fehlerursachenanalyse
Modul 2 Durchführung einer kompletten Ereignis- und Fehlerursachenanalyse anhand eines Fallbeispiels
- Vorbereitung einer Untersuchung
- Optimale Zusammensetzung des Teams
- KickOff des Untersuchungsprozesses
- Sammlung und Erfassung aller relevanten Zahlen, Daten und Fakten
- Dokumentation der Untersuchung in der Excel-Arbeitsmappe
- Problembeschreibung
- Ursachenanalyse
- Verbesserung
- Anwendung zusätzlicher Tools: Zeitleiste, Vergleich Soll-und Ist-Prozess, Lösungsmatrix, Validierung
- Abschluss einer Untersuchung
Modul 3 Praxis der Ereignis- und Fehlerursachenanalyse
- Praktische Anwendung der Excel-Arbeitsmappe für die Dokumentation einer Untersuchung
- Nützliche Excel-Tipps und Tricks
- Durchsprache der Hausarbeit: Durchführung einer Ereignis- und Fehlerursachenanalyse an einem firmeninternen Fallbeispiel
Modul 4 Einzelcoaching
- Review der Hausarbeit
- Vorgehen, Ablauf
- Ergebnisse
- Hindernisse und Fallstricke
- Fragen und Antworten für die weitere Vorgegehensweise
Für wen ist dieses Training geeignet?
Erfahrene Anwender
- der A3-Problemlösungsmethode,
- des 8D-Reports,
- des Six Sigma DMAIC-Prozesses oder
- anderen Problemlösungsmethoden
Jeder Teilnehmer erhält
- eine PDF-Datei mit den Trainingsunterlagen
- eine Excel-Datei für die Dokumentation einer Problemlösung
- Teilnahmezertifikat
Ihre Investition
| Live-Online-Training |
| 4 Module à 3 h |
| Kosten: 3850,- € (netto) |
| Teilnehmer: max. 6 |
Benötigte Technik:
Sie sollten vorbereiten:
- Notebook/Rechner mit Internetverbindung (ideal mit LAN-Kabel)
- Kamera,
- Mikrofon und Lautsprecher oder Headset.
Das Online-Training wird mit der Plattform LiveWebinar durchgeführt. Es muss keine Applikation auf Ihren Rechner installiert werden. Die Software ist browserbasiert. Es wird empfohlen mit Chrome zu arbeiten. Bitte stellen Sie sicher, dass der Browser auf die Kamera und das Mikrofon zugreifen kann.
Sie wollen noch mehr Details über das Trainings wissen?
Diese Punkte sprechen wir auch an:
- welche Fragen die Führungskräfte bei einer Fehlerursachenanalyse stellen müssen.
- wie sie wirksame Verbesserungsmaßnahmen nach der Ursachenanalyse festlegen und umsetzen und dadurch das Risiko für Arbeitsunfälle, Verletzungen, Beinaheunfälle, Qualitätsmängel, Produktionsstörungen usw. minimieren können.
- wie sie mit Ihrem Team über Fehler und deren Ursachen sprechen sollten, damit alle aus dem Fehler lernen und ihn nicht noch einmal wiederholen.
- wie sie Ihren Vorgesetzten mit ins Boot holen, damit sie beide mit einer Sprache zu den Leuten reden.
- wie sie Zusammenhänge zwischen Ursache und Wirkung so visualisieren können, damit jeder sofort weiß, wie und warum der Vorfall passiert ist.
- wie sie mit Regelverstößen ihrer Mitarbeiter umgehen müssen, damit sie erstens bei Arbeitsunfällen nicht zur Verantwortung gezogen werden und zweitens die Disziplin sicherstellen können, die für einen reibungslosen Betreibsablauf erforderlich ist.
Das ändert sich für Sie nach dem Training:
Thema des Trainings sind neben den Methoden, Routinen und Techniken auch die Rahmenbedingungen für den Umgang mit Fehlern. Gerade diese Soft-Skills der Fehlerkultur haben für das Fehlermanagement einen hohen Stellenwert.
Nach dem Training werden die Teilnehmer …
- souveräner mit eigenen und den Fehlern von Mitarbeitern und Kollegen umgehen. Sie werden jetzt zukünftig fragen „Warum ist der Fehler passiert?“ und nicht mehr „Wer war das?“.
- offen und konstruktiv über die Ursachen von Fehlern sprechen können. Vor allem mit den Bereichen, deren Mitarbeiterfehler ihnen zur Zeit noch große Probleme bereiten.
- zwar anfangs etwas mehr Zeit für die Fehlerursachenanalysen aufwenden, sparen aber langfristig Zeit, weil der Aufwand für Feuerwehraktionen wegen weniger Fehlern abnimmt.
- wissen, wie sie das Risiko reduzieren können, dass kleine Fehler in einer Katastrophe enden, z.B. einen Arbeitsunfall.
- akzeptieren, dass Fehler immer wieder mal passieren werden. Mit der Zeit müssen sie jedoch immer weniger Aufwand in die Fehlerursachenanalyse investieren, weil das Ganze zur Routine geworden ist.
- deutlich mehr an Wertschätzung und Anerkennung von ihren Vorgesetzten und internen Kunden gewinnen. Weil weniger Fehler in Ihrem Bereich passieren, dadurch weniger Nacharbeiten oder Ausschuss anfällt und die anderen deshalb viel weniger Stress als heute haben.
und, sie haben weniger Stress.
Welche Voraussetzungen sollten die Teilnehmer mitbringen?
Für den offenen Umgang mit Fehlern sollte die innere Einstellung vorhanden ist, das Fehler passieren können und niemand in der Regel extra Fehler macht.
- Die Bereitschaft, die eigenen und im Team vorhandenen Glaubenssätze und Verhaltensweisen im Umgang mit menschlichen Fehlern kritisch zu hinterfragen.
- Die Bereitschaft, Pionierarbeit im eigenen Team zu leisten, was den Umgang mit Mitarbeiterfehlern betrifft.
- Den Willen und das Interesse, die eigenen Prozesse kontinuierlich zu verbessern. Indem Sie zukünftig bei Mitarbeiterfehlern den Problemen auf den Grund gehen und sich nicht einfach nur an Symptomen abarbeiten wollen.
Zufriedenheitsgarantie
Wenn Sie nach dem Training feststellen, dass Sie mit dem Gelernten überhaupt nichts in der Praxis anfangen können, erhalten Sie die Kosten der Teilnahme rückerstattet.
