Grund­la­gen der sys­te­ma­ti­schen Er­eig­nis- und Fehlerursachenanalyse

max. 10 Teil­neh­mer, Dau­er: 5h + 2 Grup­pen­coa­chings à 1h (op­tio­nal)

Um was geht es bei der Er­eig­nis- und Fehlerursachenanalyse?

Die sys­te­ma­ti­sche Er­eig­nis­ana­ly­se nach der VDI-Richt­li­nie 4006–3 (2013) ist eine spe­zi­el­le Ka­te­go­rie der Problemlösungsmethoden.

Human ErrorEs geht hier­bei nicht um die Lö­sung chro­ni­scher Pro­ble­me wie z.B. bei der Fra­ge­stel­lung wie z.B. “War­um pas­sie­ren so vie­le Un­fäl­le?”. Oder: “War­um wer­den so vie­le Feh­ler gemacht?”.

Viel­mehr geht es um das Vor­ge­hen bei der Un­ter­su­chung von ein­zel­nen, un­er­wünsch­ten Er­eig­nis­sen und Vor­fäl­len im Zu­sam­men­hang mit mensch­li­chen Feh­lern.

Die Un­fall­for­schung von Hoch­zu­ver­läs­sig­keits­un­ter­neh­men hat in den letz­ten Jahr­zehn­ten er­ge­ben, dass mensch­li­che Feh­ler nie die Ur­sa­che von Pro­ble­men sind, son­dern im­mer die Fol­gen von la­ten­ten Ur­sa­chen im Sys­tem. Des­halb liegt der Fo­kus bei der Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se dar­auf her­aus­zu­fin­den, war­um Men­schen in be­stimm­ten Si­tua­ti­on so und nicht an­ders ge­han­delt und durch ihr (feh­ler­haf­tes) Han­deln ein un­er­wünsch­tes Er­eig­nis ver­ur­sacht haben.

Und für die­se Er­eig­nis­ana­ly­sen sind die Me­tho­den, Rou­ti­nen und Werk­zeu­ge für die Un­ter­su­chung von chro­ni­schen Pro­ble­men nur be­dingt ge­eig­net. Six Sig­ma DMAIC, Fisch­grä­ten­dia­gramm, Pa­re­to­ch­art, His­to­gramm usw. brin­gen Sie des­halb hier nicht weiter.

Die zen­tra­len Pro­blem­lö­sungs­werk­zeu­ge sind die “5xWarum?”-Fragetechnik (aber so an­ge­wen­det, wie es der Er­fin­der sei­ner­zeit ge­plant hat­te) und der Ur­sa­chen­baum.

In die­sem Trai­ning ler­nen die Teil­neh­mer, wie sie Schritt für Schritt die Ur­sa­chen von Mit­ar­bei­ter­feh­lern bei ein­zel­nen Vor­fäl­len iden­ti­fi­zie­ren und durch wirk­sa­me und nach­hal­ti­ge Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men eli­mi­nie­ren können.

An­wen­dungs­bei­spie­le:

  • Ar­beits­un­fäl­le und Verletzungen,
  • schwer­wie­gen­de Beinaheunfälle,
  • Qua­li­täts­feh­ler,
  • Miss­ge­schi­cke,
  • Um­welt­zwi­schen­fäl­le,
  • Zwi­schen­fäl­le mit Sachbeschädigung,

Einflussfaktoren-auf-menschliche-FehlerSie ler­nen also, wie Sie die “5xWarum?”-Fragetechnik rich­tig an­wen­den. Nicht um die eine “Haupt­ur­sa­che” zu fin­den, die es meis­tens gar nicht gibt. Schon gar nicht bei Mit­ar­bei­ter­feh­lern. Son­dern, wie Sie die kau­sa­len Ein­fluss­fak­to­ren in den Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten, die maß­geb­lich zu dem un­er­wünsch­ten Vor­fall bei­getra­gen ha­ben, iden­ti­fi­zie­ren kön­nen. Um an­schlie­ßend mit die­sem Wis­sen wirk­sa­me und nach­hal­ti­ge Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men ent­wi­ckeln und umsetzen.

Und um sol­che Un­ter­su­chun­gen durch­füh­ren zu kön­nen, brau­chen Sie spe­zi­el­le Me­tho­den, Rou­ti­nen und Tech­ni­ken, die Sie in die­sem Trai­ning lernen.

Mit re­prä­sen­ta­ti­ven Fall­stu­di­en und Bei­spie­len ge­hen wir auch auf die Stol­per­fal­len ein, die ge­ra­de bei der Un­ter­su­chung von Ein­zel­vor­fäl­len we­gen Mit­ar­bei­ter­feh­lern leicht über­se­hen wer­den und zu un­wirk­sa­men Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men führen.

Et­was an­de­res ist mir aber auch noch wichtig.

Sol­che Un­ter­su­chun­gen von Vor­fäl­len kön­nen aus mei­ner Er­fah­rung sehr lan­ge dau­ern. Be­spre­chun­gen kön­nen sich zie­hen und stres­sig wer­den, wenn um den hei­ßen Brei ge­re­det wird. Oder die Teil­neh­mer vom Hö­ck­chen aufs Stöck­chen kom­men. Oder der schwar­ze Pe­ter reih­um ge­reicht wird. Oder Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men in­iti­iert wer­den, die we­der nach­hal­tig noch wirk­sam sind, weil an den fal­schen Ur­sa­chen ge­ar­bei­tet wur­de. Das ist mit­un­ter rich­tig ner­vig. Für alle Beteiligten.

Des­halb ver­mitt­le ich in dem Trai­ning auch, wie eine Un­ter­su­chung auch be­son­ders un­ter dem Aspekt der Ef­fek­ti­vi­tät und Ef­fi­zi­enz durch­ge­führt wer­den kann. Da­mit die Teil­neh­mer mit mög­lichst we­nig Be­spre­chun­gen schnell auf den Punkt kom­men wirk­sa­me und nach­hal­ti­ge Ver­bes­se­run­gen in­iti­ie­ren und um­set­zen. Zeit ist hier auch Geld.

Die­ses Trai­ning ist ge­eig­net, um sich ei­nen Über­blick über die Rah­men­be­din­gun­gen und grund­sätz­li­che Vor­ge­hens­wei­se bei der Un­ter­su­chung von un­er­wünsch­ten Er­eig­nis­sen zu verschaffen.

Nach dem Trai­ning und den Grup­pen­coa­chings soll­ten Sie in der Lage sein, Ba­ga­tell­feh­ler und Feh­ler mit mit­tel­schwe­ren Aus­wir­kun­gen struk­tu­riert und sys­te­ma­tisch zu untersuchen.

Für die Un­ter­su­chung von kom­ple­xen Vor­fäl­len mit schwer­wie­gen­den oder ka­ta­stro­pha­len Fol­gen ist ein On­line-Trai­ning in Vorbereitung.

Wie ge­hen wir bei der Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se vor?

Grund­la­ge des Trai­nings ist eine Light-Ver­si­on der VDI 4006 Blatt3 “Durch­füh­rung von Ereignisanalysen”.

Die Schwer­punkt­me­tho­de der Ur­sa­chen­ana­ly­se ist der Ur­sa­chen­baum, eine wirk­sa­me Kom­bi­na­ti­on aus “5 x Warum?”-Fragetechnik und Feh­ler­baum-Ana­ly­se. Üb­ri­gens, das Is­hi­ka­wa- bzw. Fisch­grä­ten­dia­gramm ist für die Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se nicht geeignet.

Null-Fehler-Management-Ereignisanalyse-Fehlerursachenanalyse

Die Teil­neh­mer ler­nen mit ei­ner struk­tu­rier­ten Vor­ge­hens­wei­se, be­stehend aus den 3 Pha­sen Pro­blem­de­fi­ni­ti­on, Ur­sa­chen­ana­ly­se, Ver­bes­se­rung ef­fek­ti­ver und ef­fi­zi­en­ter Pro­ble­me zu lö­sen: durch eine ziel­ge­rich­te­te und fo­kus­sier­te Kom­mu­ni­ka­ti­on, was das ei­gent­li­che Pro­blem bei dem je­wei­li­gen Vor­fall ist. Und durch eine prak­ti­sche Vi­sua­li­sie­rung der Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten. Das Re­den um den hei­ßen Brei, das Dis­ku­tie­ren über mög­li­che Ur­sa­chen, das Ab­len­ken von ei­ge­nen Pro­ble­men hat da­mit ein Ende.

Der Ef­fekt: die Be­spre­chun­gen dau­ern nicht mehr so lan­ge, die Lö­sun­gen lie­gen schnel­ler auf dem Tisch.

Was bringt es?

Die Mit­ar­bei­ter vor Ort sind am nächs­ten an den Pro­zes­ses dran und er­ken­nen früh­zei­tig, wenn et­was schief läuft. Das ist die Ge­le­gen­heit für die Füh­rungs­kräf­te, zu­sam­men mit den Mit­ar­bei­tern und ge­ge­be­nen­falls mit an­de­ren Un­ter­stüt­zungs­be­rei­chen die Ur­sa­chen zu ana­ly­sie­ren, da­mit aus klei­nen Pro­ble­men bzw. Feh­lern kei­ne gro­ßen werden.

Die Teil­neh­mer ler­nen in die­sem Trai­ning, wie sie mit ei­ner sys­te­ma­ti­schen Vor­ge­hens­wei­se all­täg­li­che Pro­ble­me in den Griff be­kom­men. Da­durch kön­nen sie ihre Pro­blem­lö­sungs­kom­pe­tenz maß­geb­lich stei­gern und be­kom­men ein Blick da­für, wie Pro­ble­me bzw. Feh­ler ent­ste­hen — und kön­nen mit die­sem Wis­sen zu­künf­tig vor­aus­schau­end leich­ter Pro­ble­me im vorn­her­ein vermeiden.

Die Teil­neh­mer er­hal­ten zu­dem zwei kos­ten­lo­se Ex­cel-Ar­beits­map­pen. Eine für die struk­tu­rier­te und sys­te­ma­ti­sche Un­ter­su­chung von Er­eig­nis­sen mit ge­rin­gen Feh­ler­fol­gen und eine um­fang­rei­che Ar­beits­map­pe für die Un­ter­su­chung von Er­eig­nis­sen mit schwer­wie­gen­den Folgen.

Ex­cel-Ar­beits­map­pe für die Un­ter­su­chung von Ba­ga­tell­feh­lern und klei­ne­ren Vorfälle

Null-Fehler-Management-Ereignisanalyse-Fehlerursachenanalyse-light

Ex­cel-Ar­beits­map­pe für die Un­ter­su­chung kom­ple­xer Vorfälle

Null-Fehler-Management-Ereignisanalyse-Fehlerursachenanalyse-advanced

Agen­da

  • Rah­men­be­din­gun­gen für eine ef­fek­ti­ve und ef­fi­zi­en­te Er­eig­nis­ana­ly­se (Un­ter­su­chung von ein­zel­nen Vorfällen) 
    • Sank­ti­ons­frei­heit
    • Re­spekt­vol­ler Umgang
    • Of­fe­ne Kommunikation
    • Pro­blem­lö­sungs-Skills
  • Ur­sa­chen von Mitarbeiterfehlern 
    • Feh­ler­mo­dell nach Ja­mes Reason
    • Schwei­zer-Käse-Mo­dell
    • SHELL-Mo­dell
    • Hu­man Fac­tors Ana­ly­sis And Clas­si­fi­ca­ti­on Sys­tem (HFACS)
    • Dir­ty Do­zen: die zwölf häu­figs­ten Fehlerursachen
  •  Struk­tu­rier­te und sys­te­ma­ti­sche Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se mit der Excel-Arbeitsmappe 
    • Pro­blem­be­schrei­bung
    • Ur­sa­chen­ana­ly­se
    • Ver­bes­se­rung
  • Spe­zi­el­le Me­tho­den zur Ursachenanalyse 
    • Kom­mu­ni­ka­ti­ons­tech­ni­ken für die In­ter­views der Ur­sa­chen­ana­ly­se, spe­zi­ell im Zu­sam­men­hang mit Mitarbeiterfehlern
    • Ur­sa­che-Wir­kungs-Prin­zip
    • Vi­sua­li­sie­rung der Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten mit dem Ur­sa­chen­baum in der EXCEL-Arbeitsmappe
    • Ent­wi­ckeln und um­set­zen von wirk­sa­men Verbesserungsmaßnahmen
  • Prak­ti­sche Fehlervermeidungsstrategien
  • Null-Feh­ler-Ma­nage­ment in der Praxis
  • Rol­len­ver­tei­lung und Zu­sam­men­ar­beit im Untersuchungsteam

Für wen ist die­ses Trai­ning geeignet?

  • Meis­ter
  • Team­lei­ter
  • jun­ge Füh­rungs­kräf­te, die Pro­ble­me in ih­ren Be­rei­chen we­gen Mit­ar­bei­ter­feh­lern lö­sen müssen,
  • Shop-Floor-Mit­ar­bei­ter mit In­ter­es­se für sys­te­ma­ti­sche Problemlösungen
  • Mit­ar­bei­ter, die in spe­zi­el­len Teams für die Lö­sung von kom­ple­xen Pro­ble­men mit­ar­bei­ten sollen
  • QM-Ma­na­ger, Lean-Ma­na­ger, Black Belts, Füh­rungs­kräf­te, Fach­kräf­te für Ar­beits­si­cher­heit, Werk­lei­ter, Ge­schäfts­füh­rer und alle, die sich ei­nen Über­blick ver­schaf­fen wol­len, wie das Feh­ler­ma­nage­ment in der Pra­xis um­ge­setzt wer­den kann

Je­der Teil­neh­mer erhält

  • eine PDF-Da­tei mit den Trainingsunterlagen
  • eine Ex­cel-Da­tei für die Do­ku­men­ta­ti­on klei­ne­rer Vorfalluntersuchungen
  • eine Ex­cel-Da­tei für die Do­ku­men­ta­ti­on kom­ple­xer Vorfalluntersuchungen
  • Teil­nah­me­zer­ti­fi­kat

Die prak­ti­sche Um­set­zung — und was nach dem Trai­ning passiert:

Das On­line-Trai­ning fin­det live statt.

Mit der Platt­form Li­ve­We­bi­nar tref­fen wir uns in mei­nem vir­tu­el­len Trai­nings­raum und tau­schen uns dort aus.

Sehr viel Wert lege ich auf eine in­ten­si­ve In­ter­ak­ti­on mit den Teil­neh­mern. Ne­ben der Theo­rie gibt es des­halb auch prak­ti­sche Übun­gen und ge­nü­gend Ge­le­gen­heit, Fra­gen zu stel­len und sich un­ter­ein­an­der auszutauschen.

Und dann geht es zur Um­set­zung des Er­lern­ten in der Praxis.

Nach dem Trai­ning fin­det 3 Wo­chen spä­ter ein Grup­pen­coa­ching statt. Bis da­hin sollst du als Haus­ar­beit bei min­des­tens drei Vor­fäl­len der klei­ne­ren Art ent­we­der eine Un­ter­su­chung selbst durch­füh­ren oder eine Un­ter­su­chung mit an­de­ren moderieren.

Im Grup­pen­coa­ching ge­hen wir dann die Er­geb­nis­se der Haus­ar­beit durch und be­ant­wor­ten alle Fra­gen, die in den  Wo­chen nach dem Trai­ning auf­ge­taucht sind. Des Wei­te­ren hast du Ge­le­gen­heit, dich mit den an­de­ren Teil­neh­mern auszutauschen.

Das Gan­ze wie­der­ho­len wir nach wei­te­ren 3 Wo­chen mit ei­nem wei­te­ren Gruppencoaching.

Zwi­schen­durch kannst du dich je­der­zeit bei mir mel­den, falls un­er­war­te­te Hin­der­nis­se bei der Um­set­zung auf­tau­chen, de­ren Be­sei­ti­gung nicht mehr bis zum nächs­ten Grup­pen­coa­ching war­ten kann. In kurz­fris­tig an­ge­setz­ten Live-Calls be­spre­chen wir dann, wie die Hin­der­nis­se aus dem Weg ge­räumt wer­den kön­nen. Da­mit es wei­ter­ge­hen kann.

Mir ist wich­tig, dass die im Trai­ning ge­lern­ten Din­ge in die Pra­xis um­ge­setzt wer­den. Das al­les ist na­tür­lich in den Trai­nings­ge­büh­ren enthalten.

Be­nö­tig­te Technik:

Sie soll­ten vorbereiten:

  • Notebook/Rechner mit In­ter­net­ver­bin­dung (ide­al mit LAN-Kabel)
  • Ka­me­ra,
  • Mi­kro­fon und Laut­spre­cher oder Headset.

Das On­line-Trai­ning wird mit der Platt­form Li­ve­We­bi­nar durch­ge­führt. Es muss kei­ne Ap­pli­ka­ti­on auf Ih­ren Rech­ner in­stal­liert wer­den. Die Soft­ware ist brow­ser­ba­siert. Es wird emp­foh­len mit Chro­me zu ar­bei­ten. Bit­te stel­len Sie si­cher, dass der Brow­ser auf die Ka­me­ra und das Mi­kro­fon zu­grei­fen kann.

Was pas­siert nach dem Training?

Nach je­weils 3 Wo­chen fin­det ein On­line-Coa­ching mit al­len Teil­neh­mern statt. Hier kön­nen Fra­gen ge­stellt und Er­fah­run­gen aus­ge­tauscht werden.

Sie wol­len noch mehr De­tails über das Trai­nings wissen? 

Die­se Punk­te spre­chen wir auch an:

  • Wel­che Fra­gen Sie bei ei­ner Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se stel­len müssen.
  • Wie Sie wirk­sa­me Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men nach der Ur­sa­chen­ana­ly­se fest­le­gen und um­set­zen und da­durch das Ri­si­ko für Ar­beits­un­fäl­le, Ver­let­zun­gen, Bei­na­he­un­fäl­le, Qua­li­täts­män­gel, Pro­duk­ti­ons­stö­run­gen usw. mi­ni­mie­ren können.
  • Wie Sie mit Ih­rem Team über Feh­ler und de­ren Ur­sa­chen spre­chen soll­ten, da­mit alle aus dem Feh­ler ler­nen und ihn nicht noch ein­mal wiederholen.
  • Wie Sie Ih­ren Vor­ge­setz­ten mit ins Boot ho­len, da­mit Sie bei­de mit ei­ner Spra­che zu den Leu­ten reden.
  • Wie Sie Zu­sam­men­hän­ge zwi­schen Ur­sa­che und Wir­kung so vi­sua­li­sie­ren kön­nen, da­mit je­der so­fort weiß, wie und war­um der Vor­fall pas­siert ist.
  • Wie Sie mit Re­gel­ver­stö­ßen ih­rer Mit­ar­bei­ter um­ge­hen müs­sen, da­mit Sie bei Ar­beits­un­fäl­len nicht zur Ver­ant­wor­tung ge­zo­gen werden.

Das än­dert sich für Sie nach dem Training:

The­ma des Trai­nings sind ne­ben den Me­tho­den, Rou­ti­nen und Tech­ni­ken auch die Rah­men­be­din­gun­gen für den Um­gang mit Feh­lern. Ge­ra­de die­se Soft-Skills der Feh­ler­kul­tur ha­ben für das Feh­ler­ma­nage­ment ei­nen ho­hen Stellenwert.

Nach dem Trai­ning wer­den Sie …

  • sou­ve­rä­ner mit ei­ge­nen und den Feh­lern von Mit­ar­bei­tern und Kol­le­gen um­ge­hen. Sie wer­den jetzt zu­künf­tig fra­gen „War­um ist der Feh­ler pas­siert?“ und nicht mehr „Wer war das?“.
  • of­fen und kon­struk­tiv über die Ur­sa­chen von Feh­lern spre­chen kön­nen. Vor al­lem mit den Be­rei­chen, de­ren Mit­ar­bei­ter­feh­ler ih­nen zur Zeit noch gro­ße Pro­ble­me bereiten.
  • zwar an­fangs et­was mehr Zeit für die Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­sen auf­wen­den, spa­ren aber lang­fris­tig Zeit, weil der Auf­wand für Feu­er­wehr­ak­tio­nen we­gen we­ni­ger Feh­lern abnimmt.
  • wis­sen, wie sie das Ri­si­ko re­du­zie­ren kön­nen, dass klei­ne Feh­ler in ei­ner Ka­ta­stro­phe en­den, z.B. ei­nen Arbeitsunfall.
  • ak­zep­tie­ren,  dass Feh­ler im­mer wie­der mal pas­sie­ren wer­den. Mit der Zeit müs­sen sie je­doch im­mer we­ni­ger Auf­wand in die Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se in­ves­tie­ren, weil das Gan­ze zur Rou­ti­ne ge­wor­den ist.
  • deut­lich mehr an Wert­schät­zung und An­er­ken­nung von ih­ren Vor­ge­setz­ten und in­ter­nen Kun­den ge­win­nen. Weil we­ni­ger Feh­ler in Ih­rem Be­reich pas­sie­ren, da­durch we­ni­ger Nach­ar­bei­ten oder Aus­schuss an­fällt und die an­de­ren des­halb viel we­ni­ger Stress als heu­te haben.
und, Sie ha­ben we­ni­ger Stress.

Wel­che Vor­aus­set­zun­gen soll­ten die Teil­neh­mer mitbringen?

Für den of­fe­nen Um­gang mit Feh­lern soll­te die in­ne­re Ein­stel­lung vor­han­den ist, das Feh­ler pas­sie­ren kön­nen und nie­mand in der Re­gel ex­tra Feh­ler macht.

  • Die Be­reit­schaft, die ei­ge­nen und im Team vor­han­de­nen Glau­bens­sät­ze und Ver­hal­tens­wei­sen im Um­gang mit mensch­li­chen Feh­lern kri­tisch zu hinterfragen.
  • Die Be­reit­schaft, Pio­nier­ar­beit im ei­ge­nen Team zu leis­ten, was den Um­gang mit Mit­ar­bei­ter­feh­lern betrifft.
  • Den Wil­len und das In­ter­es­se, die ei­ge­nen Pro­zes­se kon­ti­nu­ier­lich zu ver­bes­sern. In­dem Sie zu­künf­tig bei Mit­ar­bei­ter­feh­lern den Pro­ble­men auf den Grund ge­hen und sich nicht ein­fach nur an Sym­pto­men ab­ar­bei­ten wollen.

Zu­frie­den­heits­ga­ran­tie

Wenn du nach dem Trai­ning fest­stellst, dass du mit dem Ge­lern­ten über­haupt nichts in der Pra­xis an­fan­gen kannst, er­hältst du die Kos­ten der Teil­nah­me rückerstattet.

Null-Fehler-Management-Zufriedenheitsgarantie

Ihre In­ves­ti­ti­on

Live-On­line-Trai­ning 3 h
nach 3 Wo­chen: 1. Grup­pen­coa­ching 1 h
nach 3 Wo­chen: 2. Grup­pen­coa­ching 1 h
Kos­ten: 1800,- € (net­to)
Teil­neh­mer: max. 10

Al­te­na­ti­ve:

Live-On­line-Trai­ning 3 h (ohne Coaching)
Kos­ten: 1080,- € (net­to)
Teil­neh­mer: max. 10

In­ter­es­siert?

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