Sys­te­ma­ti­sche Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se
für fort­ge­schrit­te­ne Problemlöser

max. 6 Teil­neh­mer, 4 Mo­du­le à 3h

Um was geht es in die­sem Training?

Sie sind Black Belt oder Green Belt und ken­nen sich mit dem DMAIC-Pro­blem­lö­sungs­pro­zess bes­tens aus. Oder Sie sind QM-Ma­na­ger, der die chro­ni­schen Pro­ble­me in ih­rem Un­ter­neh­men mit dem A3-Pro­blem­lö­sungs­pro­zess ganz gut in den Griff be­kommt. Oder sind sie viel­leicht Re­kla­ma­ti­ons­ma­na­ger, der mit dem 8D-Pro­zess die Kun­den­be­schwer­den we­gen Qua­li­täts­feh­lern an aus­ge­lie­fer­ten Pro­duk­ten untersucht?

Dann ha­ben sie viel­leicht fest­ge­stellt, dass Sie mit der po­pu­lä­ren “5xWarum?”-Fragetechnik oder dem Fisch­grä­ten­dia­gramm bei der Un­ter­su­chung von ein­zel­nen Vor­fäl­len nicht so rich­tig vor­an kom­men. Weil die Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men, die Sie und ihr Team ent­wi­ckeln und um­set­zen, in vie­len Fäl­len we­der wirk­sam noch nach­hal­tig sind.

Die Ur­sa­che? Mit Ih­ren ak­tu­el­len Me­tho­den, Rou­ti­nen und Werk­zeu­gen zur Pro­blem­lö­sung lau­tet das Er­geb­nis der Un­ter­su­chung meis­tens: “Haupt­ur­sa­che Mit­ar­bei­ter­feh­ler”. Und die Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men be­zie­hen sich haupt­säch­lich auf den Mit­ar­bei­ter, dem der Feh­ler pas­siert ist. Aber die wirk­lich re­le­van­ten Ur­sa­chen im Sys­tem sind nach wie vor vor­han­den. Des­halb ist die Wahr­schein­lich­keit hoch, dass der glei­che oder ein ähn­li­cher Feh­ler wie­der passiert.

Die gute Nachricht

Es gibt eine Lö­sung für Ihr Pro­blem: Das Pen­dant zum Six Sig­ma DMAIC-Pro­zess, dem A3- und dem 8D-Report:

Die sys­te­ma­ti­sche Er­eig­nis­ana­ly­se in An­leh­nung an die VDI-Richt­li­nie 4006–3 (2013)

ist eine spe­zi­el­le Ka­te­go­rie der Problemlösungsmethoden.

Human ErrorDa­bei geht es nicht um die Lö­sung chro­ni­scher Pro­ble­me wie z.B. bei der Fra­ge­stel­lung wie z.B. “War­um pas­sie­ren so vie­le Un­fäl­le?”. Oder: “War­um wer­den so vie­le Feh­ler gemacht?”.

Viel­mehr geht es um das Vor­ge­hen bei der Un­ter­su­chung von ein­zel­nen Er­eig­nis­sen und Vor­fäl­len im Zu­sam­men­hang mit mensch­li­chem Feh­lern.

Mit an­de­ren Wor­ten, es geht um die Ana­ly­se der Ur­sa­chen im Sys­tem, war­um Men­schen in be­stimm­ten Si­tua­ti­on so und nicht an­ders ge­han­delt und durch ihr (feh­ler­haf­tes) Han­deln ein un­er­wünsch­tes Er­eig­nis ver­ur­sacht haben.

Und für die­se Er­eig­nis­ana­ly­sen sind die Me­tho­den, Rou­ti­nen und Werk­zeu­ge für die Un­ter­su­chung von chro­ni­schen Pro­ble­men nur be­dingt geeignet.

In die­sem Trai­ning ler­nen die Teil­neh­mer, wie sie Schritt für Schritt die Ur­sa­chen von Mit­ar­bei­ter­feh­lern bei ein­zel­nen Vor­fäl­len iden­ti­fi­zie­ren und durch wirk­sa­me und nach­hal­ti­ge Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men eli­mi­nie­ren können.

An­wen­dungs­bei­spie­le:

  • Ar­beits­un­fäl­le und Verletzungen,
  • schwer­wie­gen­de Beinaheunfälle,
  • Qua­li­täts­feh­ler,
  • Miss­ge­schi­cke,
  • Um­welt­zwi­schen­fäl­le,
  • Zwi­schen­fäl­le mit Sachbeschädigung,

Einflussfaktoren-auf-menschliche-FehlerSie ler­nen also, wie sie mit der “5xWarum?”-Fragetechnik star­ten und nach und nach in der Un­ter­su­chung des Vor­falls mit der Cau­se Map­ping-Me­tho­de die wirk­lich re­le­van­ten Ur­sa­chen iden­ti­fi­zie­ren, die den Feh­ler bzw. den Vor­fall be­güns­tigt haben.

Und um sol­che Un­ter­su­chun­gen durch­füh­ren zu kön­nen, brau­chen sie spe­zi­el­le Me­tho­den, Rou­ti­nen und Tech­ni­ken, die Sie in die­sem Trai­ning lernen.

Mit re­prä­sen­ta­ti­ven Fall­stu­di­en und Bei­spie­len ge­hen wir auch auf die Stol­per­fal­len ein, die ge­ra­de bei der Un­ter­su­chung von Ein­zel­vor­fäl­len leicht über­se­hen wer­den und zu un­wirk­sa­men Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men führen.

Mit ei­ner kos­ten­lo­sen Ex­cel-Ar­beits­map­pe sind Sie dann in der Lage, alle Zah­len, Da­ten und Fak­ten zu vi­sua­li­sie­ren und zu dokumentieren.

Sie brau­chen also kei­ne teu­re Soft­ware zu kaufen.

Wie ge­hen wir vor?

Die Schwer­punkt­me­tho­de der Ur­sa­chen­ana­ly­se ist das Cau­se Map­ping, eine wirk­sa­me Kom­bi­na­ti­on aus “5 x Warum?”-Fragetechnik und Feh­ler­baum-Ana­ly­se. Üb­ri­gens, das Is­hi­ka­wa- bzw. Fisch­grä­ten­dia­gramm ist bei ei­ner Er­eig­nis­ana­ly­se nicht geeignet.

Null-Fehler-Management-Ereignisanalyse-Fehlerursachenanalyse

Die Teil­neh­mer ler­nen mit ei­ner struk­tu­rier­ten Vor­ge­hens­wei­se, be­stehend aus den 3 Pha­sen Pro­blem­de­fi­ni­ti­on, Ur­sa­chen­ana­ly­se, Ver­bes­se­rung ef­fek­ti­ver und ef­fi­zi­en­ter Pro­ble­me zu lö­sen: durch eine ziel­ge­rich­te­te und fo­kus­sier­te Kom­mu­ni­ka­ti­on, was das ei­gent­li­che Pro­blem bei dem je­wei­li­gen Vor­fall ist.

Und durch eine prak­ti­sche Vi­sua­li­sie­rung der Ur­sa­che-Wir­kungs­ket­ten. Das Re­den um den hei­ßen Brei, das Dis­ku­tie­ren über mög­li­che Ur­sa­chen, so­wie das Ab­len­ken von ei­ge­nen Pro­ble­men und die Dis­kus­si­on über “Lieb­lings­pro­blem” hat da­mit ein Ende.

Der Ef­fekt: die Be­spre­chun­gen dau­ern nicht mehr so lan­ge, die Lö­sun­gen lie­gen schnel­ler auf dem Tisch.

Was bringt es?

Die Teil­neh­mer ler­nen in die­sem Trai­ning, wie sie mit ei­ner sys­te­ma­ti­schen Vor­ge­hens­wei­se auch kom­ple­xe Vor­fäl­le un­ter­su­chen können.

Agen­da

Die­ses On­line-Trai­ning be­steht aus 4 Modulen.

In den Mo­du­len 1 — 3, die je­weils 3 h dau­ern, er­fah­ren Sie al­les, was Sie für die Durch­füh­rung, Vi­sua­li­sie­rung und Do­ku­men­ta­ti­on ei­ner Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se benötigen.

An­hand ei­ner kos­ten­lo­sen Ex­cel-Ar­beits­map­pe ge­hen wir Schritt für Schritt eine kom­plet­te Un­ter­su­chung durch.

Nach dem 3. Mo­dul ist eine Haus­ar­beit vor­ge­se­hen, in der Sie eine kom­plet­te Un­ter­su­chung ei­nes Falls aus Ih­rem Un­ter­neh­men durch­füh­ren. Die Haus­ar­bei­ten und alle of­fe­nen Fra­gen zum The­ma “Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se” be­spre­chen wir im 4 Mo­dul in ei­nem Grup­pen­coa­ching. Für die Haus­ar­beit ist ein Zeit­rah­men von 4 Wo­chen vorgesehen.

Mo­dul 1 Grund­la­gen der Er­eig­nis- und Fehlerursachenanalyse
  • War­um pas­sie­ren Feh­ler: Hu­man Fac­tors, Schwei­zer Käse Mo­dell, Shell-Modell
  • Ab­lauf ei­ner Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se: Pro­blem­be­schrei­bung, Ur­sa­chen­ana­ly­se, Verbesserung
  • Dos und Don’ts bei der Fehlerursachenanalyse
Mo­dul 2 Durch­füh­rung ei­ner kom­plet­ten Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se an­hand ei­nes Fallbeispiels
  • Vor­be­rei­tung ei­ner Untersuchung
  • Op­ti­ma­le Zu­sam­men­set­zung des Teams
  • Kick­Off des Untersuchungsprozesses
  • Samm­lung und Er­fas­sung al­ler re­le­van­ten Zah­len, Da­ten und Fakten
  • Do­ku­men­ta­ti­on der Un­ter­su­chung in der Excel-Arbeitsmappe 
    • Pro­blem­be­schrei­bung
    • Ur­sa­chen­ana­ly­se
    • Ver­bes­se­rung
  • An­wen­dung zu­sätz­li­cher Tools: Zeit­leis­te, Ver­gleich Soll-und Ist-Pro­zess, Lö­sungs­ma­trix, Validierung
  • Ab­schluss ei­ner Untersuchung
Mo­dul 3 Pra­xis der Er­eig­nis- und Fehlerursachenanalyse
  • Prak­ti­sche An­wen­dung der Ex­cel-Ar­beits­map­pe für die Do­ku­men­ta­ti­on ei­ner Untersuchung
  • Nütz­li­che Ex­cel-Tipps und Tricks
  • Durch­spra­che der Haus­ar­beit: Durch­füh­rung ei­ner Er­eig­nis- und Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se an ei­nem fir­men­in­ter­nen Fallbeispiel
Mo­dul 4 Einzelcoaching
  • Re­view der Hausarbeit 
    • Vor­ge­hen, Ablauf
    • Er­geb­nis­se
    • Hin­der­nis­se und Fallstricke
  • Fra­gen und Ant­wor­ten für die wei­te­re Vorgegehensweise

Für wen ist die­ses Trai­ning geeignet?

Er­fah­re­ne Anwender

  • der A3-Pro­blem­lö­sungs­me­tho­de,
  • des 8D-Re­ports,
  • des Six Sig­ma DMAIC-Pro­zes­ses oder
  • an­de­ren Problemlösungsmethoden

Je­der Teil­neh­mer erhält

  • eine PDF-Da­tei mit den Trainingsunterlagen
  • eine Ex­cel-Da­tei für die Do­ku­men­ta­ti­on ei­ner Problemlösung
  • Teil­nah­me­zer­ti­fi­kat

Ihre In­ves­ti­ti­on

Live-On­line-Trai­ning — 4 Mo­du­le à 3h
Kos­ten: 3850,- € (net­to)
Teil­neh­mer: max. 6

Be­nö­tig­te Technik:

Sie soll­ten vorbereiten:

  • Notebook/Rechner mit In­ter­net­ver­bin­dung (ide­al mit LAN-Kabel)
  • Ka­me­ra,
  • Mi­kro­fon und Laut­spre­cher oder Headset.

Das On­line-Trai­ning wird mit der Platt­form Li­ve­We­bi­nar durch­ge­führt. Es muss kei­ne Ap­pli­ka­ti­on auf Ih­ren Rech­ner in­stal­liert wer­den. Die Soft­ware ist brow­ser­ba­siert. Es wird emp­foh­len mit Chro­me zu ar­bei­ten. Bit­te stel­len Sie si­cher, dass der Brow­ser auf die Ka­me­ra und das Mi­kro­fon zu­grei­fen kann.

Das än­dert sich für die Teil­neh­mer nach dem Training

The­ma des Trai­nings sind ne­ben den Me­tho­den, Rou­ti­nen und Tech­ni­ken auch die Rah­men­be­din­gun­gen für den Um­gang mit Feh­lern. Ge­ra­de die­se Soft-Skills der Feh­ler­kul­tur ha­ben für das Feh­ler­ma­nage­ment ei­nen ho­hen Stellenwert.

Nach dem Trai­ning wer­den die Teilnehmer …

  • sou­ve­rä­ner mit ei­ge­nen und den Feh­lern von Mit­ar­bei­tern und Kol­le­gen um­ge­hen. Sie wer­den jetzt zu­künf­tig fra­gen „War­um ist der Feh­ler pas­siert?“ und nicht mehr „Wer war das?“.
  • of­fen und kon­struk­tiv über die Ur­sa­chen von Feh­lern spre­chen kön­nen. Vor al­lem mit den Be­rei­chen, de­ren Mit­ar­bei­ter­feh­ler ih­nen zur Zeit noch gro­ße Pro­ble­me bereiten.
  • zwar an­fangs et­was mehr Zeit für die Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­sen auf­wen­den, spa­ren aber lang­fris­tig Zeit, weil der Auf­wand für Feu­er­wehr­ak­tio­nen we­gen we­ni­ger Feh­lern abnimmt.
  • wis­sen, wie sie das Ri­si­ko re­du­zie­ren kön­nen, dass klei­ne Feh­ler in ei­ner Ka­ta­stro­phe en­den, z.B. ei­nen Arbeitsunfall.
  • ak­zep­tie­ren,  dass Feh­ler im­mer wie­der mal pas­sie­ren wer­den. Mit der Zeit müs­sen sie je­doch im­mer we­ni­ger Auf­wand in die Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se in­ves­tie­ren, weil das Gan­ze zur Rou­ti­ne ge­wor­den ist.
  • deut­lich mehr an Wert­schät­zung und An­er­ken­nung von ih­ren Vor­ge­setz­ten und in­ter­nen Kun­den ge­win­nen. Weil we­ni­ger Feh­ler in Ih­rem Be­reich pas­sie­ren, da­durch we­ni­ger Nach­ar­bei­ten oder Aus­schuss an­fällt und die an­de­ren des­halb viel we­ni­ger Stress als heu­te haben.

und, sie ha­ben we­ni­ger Stress.

Wel­che Vor­aus­set­zun­gen soll­ten die Teil­neh­mer mitbringen?

Für den of­fe­nen Um­gang mit Feh­lern soll­te die in­ne­re Ein­stel­lung vor­han­den ist, das Feh­ler pas­sie­ren kön­nen und nie­mand in der Re­gel ex­tra Feh­ler macht. Dar­über hin­aus ma­chen fol­gen­de Din­ge den Um­gang mit Pro­ble­men und Feh­lern viel einfacher:

  • Die Be­reit­schaft, die ei­ge­nen und im Team vor­han­de­nen Glau­bens­sät­ze und Ver­hal­tens­wei­sen im Um­gang mit mensch­li­chen Feh­lern kri­tisch zu hinterfragen.
  • Die Be­reit­schaft, Pio­nier­ar­beit im ei­ge­nen Team zu leis­ten, was den Um­gang mit Mit­ar­bei­ter­feh­lern betrifft.
  • Der Wil­len und das In­ter­es­se, die Pro­zes­se im Un­ter­neh­men kon­ti­nu­ier­lich zu ver­bes­sern. In­dem die Teil­neh­mer zu­künf­tig bei Mit­ar­bei­ter­feh­lern den wah­ren Pro­ble­men auf den Grund ge­hen und sich nicht ein­fach nur an den Sym­pto­men abarbeiten.

Zu­frie­den­heits­ga­ran­tie

Wenn Sie nach dem Trai­ning fest­stel­len, dass Sie mit dem Ge­lern­ten über­haupt nichts in der Pra­xis an­fan­gen kön­nen, er­hal­ten Sie die Kos­ten der Teil­nah­me rückerstattet.

Null-Fehler-Management-Zufriedenheitsgarantie

In­ter­es­siert?

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