Wie Sie die wahren Gründe für einen Mitarbeiterfehler erfahren

80 – 90% aller Arbeitsunfälle, Qualitätsmängel, Produktionsunterbrechungen usw. sind auf Mitarbeiterfehler zurückzuführen. Aber mit dieser Erkenntnis ist die Root Cause Analyse noch nicht beendet. Was Sie jetzt wissen müssen, warum de Mitarbeiter ein Fehler passiert ist.

Und wie erfahren Sie die wahren Gründe für den Mitarbeiterfehler? Nicht durch ein Brainstorming, nicht mit einem Fischgrätendiagramm, sondern nur durch ein persönliches Gespräch mit dem betreffenden Mitarbeiter.

In diesem Blogbeitrag erfahren Sie, wie Sie so ein Interview vorbereiten, durchführen und nachbereiten können, um die wahren Hintergründe und Einflussfaktoren für einen Mitarbeiterfehler zu erfahren.

Denn nur wenn Sie diese Ursachen kennen, sind Sie in der Lage, wirksame und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen zu entwickeln.

Dazu müssen Sie jetzt jedoch einige Rahmenbedingungen kennen, damit das Gespräch auch die Ergebnisse bringt, die Sie erwarten.

Und wenn Sie als Führungskraft es ernst mit der Fehlerkultur meinen, kommen dabei auch unangenehme Wahrheit zur Sprache kommen, die Ihnen vielleicht auf Anhieb nicht gefallen werden. Weil Sie für diese Ursachen verantwortlich sind.

Da sind Sie als Interviewer besonders herausgefordert.

Und meistens haben Sie nur eine einzige Chance.

Idealerweise ist es der direkte Vorgesetzte, der dieses Interview führt. Hier ist das Vertrauen vorhanden, oder sollte es zumindest sein, das für ein offenes Gespräch unbedingt notwendig ist.

Bei der Durchführung dieses Interviews müssen jedoch zusätzliche grundlegende Dinge beachtet werden.

Ziel des Interviews

Ziel des Interviews sollte sein, die Situation, die zu dem unerwünschten Vorfall geführt haben, möglichst objektiv zu beleuchten und so die unsichtbaren Schwachstellen in den Prozessen zu identifizieren und zu eliminieren. Damit sich der gleiche Fehler nicht wiederholt, sondern alle aus dem Fehler lernen.

Sanktionsfreiheit garantieren

In der Regel erzählen die Mitarbeiter die Wahrheit. Ein Mitarbeiter aber, der wegen eines Fehlers mit Sanktionen rechnen muss, wird bei der Ursachenanalyse nicht konstruktiv mitarbeiten. Die Informationen aus solch einem Interview sind wertlos. Wenn Sie die Sanktionsfreiheit bei Mitarbeiterfehlern noch nicht in Ihre Fehlerkultur integriert haben, ist es jetzt an der Zeit es zu tun.

Vielleicht interessiert es Sie, wie man in der Luftfahrtbranche mit diesem Thema „Umgang mit Fehlern von Mitarbeitern“ umgeht. Dort wird schon seit langem das „Just Culture„-Konzept praktiziert.

Es erfolgt also keine Bestrafung, wenn bei der Untersuchung die Wahrheit gesagt wird. Egal, um was es sich im jeweiligen Fall handelt. Auch dann nicht, wenn offensichtlich gegen irgendwelche Regeln verstoßen wurde.

Der betroffene Mitarbeiter darf auch nicht das Gefühl bekommen, wegen seiner Handlung und seinen Information zur Fehlerursachenanalyse lächerlich oder diskriminiert zu werden.

Bei staatsanwaltlichen Ermittlungen müssen Sie jedoch darauf achten, dass im Falle einer Untersuchung das strafprozessuale Schweigerecht von Beschuldigten nicht unterlaufen wird.

Sonstige Rahmenbedingungen

Geben Sie die Ergebnisse des Interviews nur mit Zustimmung des befragten Mitarbeiters zur Veröffentlichung frei.

Falls Sie bei einem Mitarbeiter mit einer abwehrenden Haltung gegenüber einem Interview rechnen müssen, bieten Sie ihm an, den Betriebsrat mit hinzuzuziehen.

Der Interviewer sollte mindestens die Grundlagen der Kommunikationstechnik beherrschen. Beim Interview geht es hauptsächlich darum zuzuhören und sich in die Lage des betroffenen Mitarbeiters zu versetzen. Zuhören beinhaltet auch, die nonverbale Kommunikation und die Körpersprache zu berücksichtigen. Die Körpersprache macht in der Regel die Hälfte der Information aus. Diejenigen, die die Körpersprache nicht berücksichtigen, werden nie gute Interviewer sein.

Auch entsprechende Kenntnisse über die „Human Factors“ sind sehr hilfreich, um die richtigen Fragen nach den möglichen Einflussgrößen des Arbeitssystems stellen zu können.

Den Soll-Prozess verstehen

Machen Sie sich als Interviewer vor dem Gespräch ein genaues Bild darüber, wie der Soll-Prozess abläuft. Studieren Sie dazu die vorhandenen Arbeitsanweisungen, Betriebsanweisungen, Sicherheitsdatenblätter und sonstigen Standards. Schauen Sie sich die speziellen Auftragsunterlagen an, damit Sie wissen, welche Optionen bzw. Varianten bei dem entsprechenden Auftrag relevant waren. Dieses Wissen ist notwendig, um die Unterschiede zum tatsächlichen Ist-Prozess zu identifizieren, die zu dem Fehler mit den entsprechenden Folgen geführt haben.

Was alles dabei beachtet werden sollte, können Sie in dem Interview-Leitfaden nachschlagen, dass Sie sich in den Downloads kostenlos herunterladen loaden können.

Struktur des Interviews

Das Interview muss einen klaren Zweck haben. Sprechen Sie diesen Zweck bewusst zu Beginn an: z.B.

• Vermeidung von Unfällen, Beinaheunfällen und Verletzungen,
• pünktliche Auslieferung der Produkte und Dienstleistungen an den Kunden,
• Einsparung von Kosten durch Reduzierung von Nacharbeiten und Ausschuss,
• Vermeidung von Umweltzwischenfällen usw,
• …

Wenn der Mitarbeiter nicht weiß, worum es geht, wird das die erste Frage sein, die er stellt.

Das Interview sollte gut geplant werden und strukturiert ablaufen. Folgende Punkte sind ein wesentlicher Bestandteil eines solchen Interviews:

• Was empfindet der Mitarbeiter bei der ganzen Sache? Wie schätzt er die Folgen des Fehlers ein?
• Fühlt er sich betroffen? Oder liegen die Ursachen außerhalb seines Wirkungsbereichs?
• Welche Gefühlslage herrschte beim Entstehen des Fehlers vor?
• Warum handelte der Mitarbeiter in der jeweiligen Situation genau so und nicht anders?

Der interviewte Mitarbeiter muss einen Vorteil haben, an der Ursachenanalyse mitzuarbeiten. Den stärksten Effekt kann der Interviewer erzielen, wenn er dem Mitarbeiter das Gefühl gibt, gebraucht zu werden; dass sein Wissen unbedingt notwendig ist, um an den Ursachen von Fehlern überhaupt arbeiten zu können.

Manchmal reicht ein einfaches “darüber reden” aus, um die Mitarbeiter für eine offene Aussprache über die Probleme zu gewinnen.

Gibt es während des Interviews Anzeichen von Frustration sollte man darauf eingehen und den Mitarbeiter fragen, warum er gerade frustriert ist. Es macht nichts von dem geplanten Gesprächsverlauf abzuweichen, wenn man die Gelegenheit hat zu erfahren, was in dem Kopf des Interviewten vor sich geht.

In dem Interview sollen Informationen die Einflussfaktoren aus folgenden Bereichen identifiziert und analysiert werden.

Bereiten Sie sich deshalb vor, geeignete Fragen zu diesen Themenkomplexen zu stellen.

Ort und Zeitpunkt des Interviews

Es empfiehlt sich, das Interview am Arbeitsplatz durchzuführen und nicht im Büro des Vorgesetzten. Die Umgebung ist dem Mitarbeiter vertraut und der Hergang des Vorfalls kann dort direkt nachvollzogen werden. Auch bekommen  die Teamkollegen des betroffenen Mitarbeiters mit, wie und in welchem Rahmen das Gespräch stattfindet. Alles eine Maßnahme zur Vertrauensbildung zum offenen Umgang mit Fehlern.

Führen Sie das Interview dann zeitlich durch, wenn der betroffene Mitarbeiter auch Zeit hat und mit seinem Kopf nicht bei seinem Tagesgeschäft ist, was er noch alles machen muss. Es bietet sich an, die Pausen für ein Interview zu nutzen.

Führen Sie das Interview sitzend an einem Tisch durch, dann setzen Sie sich neben den Mitarbeiter, damit es nicht so aussieht, als sei es ein Verhör.

Machen Sie am Anfang langsam. Fallen Sie nicht mit der Tür ins Haus. Lassen Sie den Mitarbeiter „warm“ werden.

Erklären Sie, möglichst nach einem Small Talk, den Zweck des Interviews. Fragen Sie den Mitarbeiter, ob er sich in der Lage fühlt und bereit ist, Informationen über den betreffenden Sachverhalt auszutauschen. Falls nicht, gehen Sie direkt darauf ein, warum sich der Mitarbeiter unwohl fühlt, über die Sache zu sprechen. Vielleicht gibt es ein anderes Problem oder Ursache in dem aktuellen Fall, der bisher noch nicht bekannt ist.

Sprechen Sie z.B. über die Ziel Ihres Standorts, z.B. aus Fehlern zu lernen, um das Wiederauftreten von Problemen und Fehlern zu vermeiden. Oder um die Nacharbeiten und die Ausschusskosten zu minimieren, die Kundenwünsche besser zu erfüllen, Liefertermine an die Kunden besser einzuhalten, usw.. Zeigen Sie ihm möglichst entsprechende Daten, oder noch besser Grafiken über die Entwicklung dieser Kennzahlen.

Dann schildern Sie dem Mitarbeiter, was Sie von dem Vorfall (Fehler) wissen und was Sie erwarten, durch das Interview von dem Mitarbeiter zu erfahren und zu lernen. Stellen Sie ausdrücklich klar, dass dies Ihre Sichtweise von der Sache ist. Bei der Analyse ist die persönliche Sichtweise des Mitarbeiters gefragt. Nicht die des Interviewers oder anderer Beteiligter. Lassen Sie den Mitarbeiter wissen, dass sein Name in keinen Berichten oder Schriftverkehr erscheint.

Fürchten Sie sich nicht davor den Eindruck zu vermitteln, dass Sie auch nicht alles wissen. Erinnern Sie sich: Sie sind der Schüler, der Mitarbeiter in diesem Fall der Experte. Falls das nicht so wäre, würden Sie den Mitarbeiter nicht um seine Hilfe zur Ursachenanalyse bitten. Bringen Sie das so rüber, dass Ihr Mitarbeiter Ihnen das auch glaubt.

Lassen Sie sich dann den Hergang des Vorfalls vor Ort noch einmal schildern. Lassen Sie sich zeigen und erklären, welche Tätigkeiten er bei der fehlerhaften Handlung ausgeübt hat. Fokussieren Sie sich auf die Tätigkeiten, bei denen vom Soll-Prozess abgewichen wurde. Versuchen Sie zu verstehen, welche Besonderheiten, Schwierigkeiten, usw. der Grund für die Abweichung waren.

Hinterfragen Sie insbesondere,

• aus welchen Gründen der Fehler aus Sicht des Mitarbeiters passiert ist,
• was im Vergleich zum Soll-Prozess anders gelaufen ist und warum,
• wo der Mitarbeiter Schwachstellen im Prozess sieht: im Soll-Ablauf, bei den Maßnahmen zur Vermeidung und zur frühzeitigen Entdeckung eines Fehlers,
• wie der Fehler aus seiner Sicht hätte vermieden werden können.

Stellen Sie keine geschlossenen Fragen, die der Mitarbeiter nicht mit „ja“ oder „nein“ beantworten kann. Besser sind offene Fragen, bei denen der Mitarbeiter seine Sichtweise der Dinge schildern kann. Z.B.

„Wie beurteilen Sie die Auswirkungen des Fehlers? Ist es ein schwerwiegender Fehler oder ist er eher von geringer Bedeutung?“

„Können Sie sich daran erinnern, wie die äußeren Bedingungen waren, als der Fehler passierte? Wie ging es Ihnen an diesem Tag?“

„Können Sie sich daran erinnern, welche Tätigkeit Sie wie ausführten?“

Bitten Sie ihn abschließend um Vorschläge und Maßnahmen, um den gleichen Vorfall zukünftig zu vermeiden. Sie werden staunen, welche Möglichkeiten der Verbesserung Ihnen die Mitarbeiter nennen werden.

Auch wenn Sie einen Fragenkatalog vorbereitet haben; lassen Sie bei Bedarf auch Raum für Diskussionen. Verwenden Sie Redewendungen wie: “ Machen Sie weiter.“, „Was bedeutet das für Sie?“, oder „Können Sie das genauer erklären?“ um den roten Faden zu behalten.

Manchmal ist es angebracht, nach Gefühlen zu fragen: „Wie fühlten Sie sich bei der Sache?“ kann eine sinnvolle Fragen sein, wenn der Gefühlszustand bei der Sache eine Rolle gespielt hat. Ursache und Wirkung beschränken sich nicht auf Logik und Vernunft. „Sich über etwas zu ärgern“ kann ebenso eine Ursache für einen Fehler sein, wie etwas „nicht mehr zu wissen“.

Halten Sie so viel Augenkontakt wie möglich um die Körpersprache wahrzunehmen. Falls Sie hier unsicher sind, lernen Sie sie oder fragen jemand anders, das Interview durchzuführen.

Umschreiben Sie die Ausführungen Ihres Mitarbeiters mit Ihren eigenen Worten. Das hilft zu verstehen. Eine gute Umschreibung sollte  alle wichtigen Begriffe (Nomen und Verben), die Gefühlsebene, aus der heraus die Aussagen gemacht wurden umfassen, und die Wertigkeit, die der Mitarbeiter diesen Aussagen zuordnet. Außerdem ist das eine gute Gelegenheit zu überprüfen, ob Sie alles richtig verstanden haben.

Vermeiden Sie zu kritisieren oder sich zu beschweren, es sei denn es geht um nicht akzeptable Regelverstöße.

Bei Antworten auf Fragen sprechen Sie in der Ich-Form anstatt der Wir-Form, vermeiden Sie „sie“ und „uns“ weil das auf verschiedene Lager in der Sache hindeuten kann und den Mitarbeiter veranlassen könnte, ein solches zu wechseln.

Schreiben Sie sich Notizen während des Interviews auf.

Eine längere Pause nach einer Frage ermöglicht dem Mitarbeiter etwas intensiver über die Frage nachzudenken. Wir mögen normalerweise diese Denkpausen nicht weil wir glauben, es wäre Zeitverschwendung. Was sich wie ein langer Zeitraum anfühlt ist es oft eben nicht, wenn man in Ruhe über gewisse Dinge nachdenkt und spricht.

Wenn alles gesagt zu sein scheint und es nichts Neues mehr zu sagen gibt, ist es an der Zeit, das Interview zu beenden.

Eine gute Frage, mit der man ein Interview beenden könnte wäre zum Beispiel: „Was würden Sie zukünftig anders machen?“ oder “Wenn Sie eine Million Euro hätten um das Problem zu lösen, was würden Sie dann machen?“.

Dann sollten Sie Ihre Aufzeichnungen noch mal mit dem Mitarbeiter durchgehen und abfragen, ob irgendetwas fehlt oder ergänzt werden müsste.

Dieses Offenlegen der eigenen Aufzeichnung bildet Vertrauen. Es bietet sich an, schon am Anfang des Interviews dem Mitarbeiter mitzuteilen, dass Sie sich Notizen machen und diese mit ihm am Schluss noch mal durchgehen werden.

Geben Sie ein kurzes Feedback über das Interview und wie hilfreich und wichtig es für Sie war (wenn es denn so ist). Formulieren Sie gemeinsam die nächsten Schritte, die Sie und der Mitarbeiter mit dem Wissen aus dem Interview auf den Weg bringen wollen.

Erklären Sie, was Sie mit dem Wissen jetzt anfangen und versprechen, den Mitarbeiter auf dem Laufenden zu halten.

Versäumen Sie es nie, dem Mitarbeiter zu danken und zu fragen, ob er jetzt noch irgendwelche Fragen hat. Sagen Sie ihm, dass man Sie jederzeit wegen der Sache noch mal ansprechen kann, falls es neue Informationen gibt.

Protokollieren Sie die Ergebnisse direkt in dem Interview.

Gehen Sie nach dem Gespräch das Protokoll noch einmal gemeinsam durch und fragen den Mitarbeiter, ob Sie alles  richtig erfasst und dokumentiert haben.

Interviews mit Mitarbeitern durchzuführen, die einen Fehler gemacht haben, ist von Hause aus nicht leicht. Da spielt sich meistens sehr viel auch auf der emotionalen Ebene ab.

Werden jedoch die wahren Ursachen nicht benannt, können auch keine wirksamen und nachhaltigen Verbesserungsmaßnahmen entwickelt werden.

Ist die Atmosphäre während des Interviews angespannt,  neigen die betroffenen Mitarbeiter schnell zu Selbstbeschuldigungen, um das Interview schnell zu beenden. Aussagen wie „Ich habe nicht aufgepasst.“ oder „Mir ist halt ein  Fehler passiert“ sind jedoch für eine effektive Fehlerursachenanalyse nicht geeignet.

Die Leute kommen nicht mit der Absicht zur Arbeit, Fehler zu machen. Einige Mitarbeiter lassen es vielleicht an der nötigen Aufmerksamkeit bei der Arbeit vermissen oder sind nicht fähig, gewisse Dinge zu lernen bzw. auszuführen. Es ist jedoch die Pflicht des Interviewers, genau für diese Handlungen die entsprechenden Ursachen zu ermitteln, um einer Wiederholung des gleichen Fehlers vorzubeugen.

Vielleicht haben Sie es ja als Führungskraft im täglichen Betriebsablauf nicht darauf geachtet, Ihren Mitarbeitern nur die Arbeiten zuzuweisen, denen sie auch physisch und psychich gewachsen sind. Von der Pflicht, die entsprechenden Prozesse und Arbeitsumgebungen so zu gestalten, dass die Gesundheit nicht gefährdet ist, ganz zu schweigen.

Nutzen Sie deshalb die Chance, potentielle Schwachstellen im Arbeitssystem durch eine souveräne Fehlerursachenanalyse zu identifizieren und zu eliminieren.