Stolperstein bei der Fehlerursachenanalyse: Rückschaufehler

Warum Befragungen von Mitarbeitern, denen ein Fehler passiert ist, oft scheitern.

Damit Sie bei der Ursachenanalyse von Arbeitsunfällen, Qualitätsfehlern oder anderen unerwünschten Ereignissen die Ergebnisse bekommen, die Sie erwarten, sollten Sie unbedingt den Rückschaufehler vermeiden.

Das Problem

Passiert in einem Unternehmen ein unerwünschtes Ereignis, z.B. ein Arbeitsunfall oder ein Qualitätsfehler mit schwerwiegenden Folgen, kann man so von manchen Mitarbeitern und Führungskräfte Aussagen hören, wie „Das musste ja mal passieren. Das Unglück habe ich schon lange kommen sehen.“ Die meisten Fehler bzw. Arbeitsunfälle werden dann wohl der Kategorie: „Dumm gelaufen!“ zugeordnet.

Dieses Verhalten gehört zu den sogenannten Rückschaufehlern. Da neigen Außenstehende mit den neuen Informationen nach einem Ereignis dazu, die Vorhersehbarkeit zum Zeitpunkt des Geschehens, völlig zu überschätzen.

Und das kann gravierende Folgen für die Ursachenanalyse eines Ereignisses haben.

Der Effekt für die Ursachenanalyse

Ist in dem Unternehmen ein Managementsystem eingeführt, wird nach einem unerwünschten Ereignis üblicherweise der Vorgesetzte, eine Sifa oder ein Qualitätsmanager im Rahmen einer Ursachenanalyse ein Interview mit dem Betroffenen durchführen.

Das Ziel: die genauen Umstände, wie es zu dem Vorfall kam, zu ermitteln.

Beachtet der Fragesteller jetzt nicht den Rückschaufehler, passiert folgendes: Er geht mit den neuen Informationen und der Voreinstellung in das Interview, dass dem Betroffenen ein dummer Fehler passiert ist und dieser den Vorfall doch hätte verhindern können. Und dann stellt er mit hoher Wahrscheinlichkeit unbewusst die Fragen so, dass diese Haltung auch bestätigt wird.

Das Ganze nennt sich auch „Selbsterfüllende Prophezeiung“.

Auch wenn zu Beginn des Gesprächs ausdrücklich betont wird, dass kein Schuldiger gesucht wird, besteht doch die große Gefahr, dass sich das Ganze durch eine ungeschickte Fragestellung für den Betroffenen wie ein „Verhör“ anfühlt: weil Suggestivfragen gestellt werden, laufend der Begriff „Warum, haben Sie …“ verwendet wird, oder die gewünschten Antworten dem Befragten in den Mund gelegt werden.

Da steht dann nicht die Ermittlung der Fehlerursachen im Fokus. Der Fragesteller will vielmehr für sich die Bestätigung finden, dass seine Annahme zur Ursache des unerwünschten Ereignisses, der „dumme Fehler“, richtig ist.

Mit dem Ergebnis, dass der Befragte nach Ausflüchten und allerlei Erklärungen suchen wird, um sich nicht selbst zu belasten. Das ist dann keine Umgebung mehr für jemanden, dem ein Fehler passiert ist. Er wird dann nicht „aus dem Nähkästchen zu plaudern“, warum er in der jeweiligen Situation so und nicht anders gehandelt hat. Was eigentlich das Ziel einer Befragung sein sollte.

Und wenn dann noch der Fragesteller in dem Moment seine Unterlagen abschließend zusammenfasst oder sein Notizbuch zuklappt, nachdem der Befragte gesagt hat: „… da muss ich wohl einen Fehler gemacht haben.“, haben sich seine Vorahnungen bestätigt.

Dann kommt es nach solchen Befragungen zu dem Untersuchungsergebnis: „Hauptursache Mitarbeiterfehler!“ Oder „Der Unfall war verhaltensbedingt!“

Und die „Verbesserungsmaßnahmen“ für den Betroffenen, die danach folgen? Sie können nicht verhindern, dass kurze Zeit später der nächste Unfall oder schwerwiegende Qualitätsfehler passiert.

Die Lösung zur Vermeidung des Rückschaufehlers

Als erstes ist es natürlich wichtig, dass Sie sich als Interviewer bewusst sind, dass es diesen Rückschaufehler gibt – und Sie die beschriebenen Verhaltensweisen und Fragetechniken vermeiden.

Legen Sie den Fokus im Interview nicht so sehr auf Fragen, sondern lassen Sie den Betroffenenmit seinen Worten erzählen, damit Sie nach dem Interview wissen:

• Was er in der jeweiligen Situation gemacht hat,
• Welche Informationen standen ihm zur Verfügung- und welche nicht.
• Welche Umgebungsbedingungen zum Zeitpunkt des Vorfalls herrschten
• Welche Betriebsmittel ihm zur Verfügung standen.
• Ob er denn genau wusste, wie er die Aufgabe ausführen sollte.
• Warum er niemanden über seine Schwierigkeiten informiert hatte.
• Warum er die Aufgabe trotz unerwarteter Schwierigkeiten nicht abgebrochen hatte.
• Was er sich wünschen würde, um eine Wiederholung des Vorfalls zu vermeiden

Vermeiden Sie Suggestivfragen. Legen Sie die Antworten dem Befragten nicht in den Mund. Wiederholen Sie mit eigenen Worten, was er sagte und fragen Sie ihn, ob Sie ihn richtig verstanden haben.

Dann sollten Sie einen objektiven Überblick erhalten, warum der Vorfall passiert ist. Um dann die geeigneten Maßnahmen zu entwickeln, damit das Ganz nicht nochmal passiert.